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36例残余胆囊诊断及治疗摘要： 目的： 探讨残余胆囊的发生、诊断、治疗以及预防。方法：通过对36例残余胆囊的诊治探讨其发 病 特点、临床症状、诊治方法以及预防措施。结果：随着腹腔镜下胆囊切除术的日益开展，残 余胆囊已经成为一个不容忽视的并发症，重视手术技能和临床解剖知识可以有效减少其发生 。采用超声、MRCP和ERCP等影像学方法均可在术前明确诊断残余胆囊，手术切除残余的胆囊 和／或其中的结石可解除患者的症状。结论：残余胆囊给患者带来很大的痛苦，应引起广大 临床医生的高度重视。胆囊切除时对预防残余胆囊的发生是关键，手术切除是治疗该病的有 效方法。 关键词：残余胆囊；腹腔镜下胆囊切除术；残余胆囊恶变 中图分类号： R657.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0471-03 随着开腹和腹腔镜胆囊切除术在基层医院的广泛开展，“残余胆囊”的发病率也日渐增高， 所谓“残余胆囊”系指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残留，或胆囊管残留过长(大于1cm)。 残余胆囊可并发炎症、结石甚至癌变，使胆囊切除患者在术后仍感上腹不适或疼痛。此类病 例几乎均须再次手术治疗，而二次手术难度较大，危险因素也增多，给患者带来沉重的负担。故对残余胆囊的 发生应引起足够的重视［1-3］。现就本院1998年6月至2007年10月收治36例残余胆 囊患者的资料总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组36例，男14例，女22例；年龄31～72岁，平均48岁。 1．2 首次手术情况 急诊手术25例，其中急性期19例，亚急性期6例；择期 手术11例；本院手术17例，外院手术19例；10例是开腹胆囊切除术 (LC)，17例是小切口胆 囊切除术(MC)，9例是腹腔镜胆囊切除。1．3 临床表现 主要表现为术后上腹或右上腹不 适。首次症状出现时间不等，最短时间为术后半月，最长为术后6年。临床症状轻重不同， 本组病例中有23例与术前相似，以右上腹绞痛伴发热、恶心、呕吐为主；8例症状逐年加重 ，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院；余5例术后感上腹不适、隐胀痛，门诊及院 外多次就诊诊断为胆囊切除术后综合征，最终以影像学检查确诊。 1．4 术前诊断 本组 36例患者根据病史、体征及影像学资料，均可在术前作出“残余胆囊”或“残余胆囊伴结 石”的诊断。B超和MRCP检查，本组患者中有27例提示残余胆囊和／或再生胆囊并结 石；9例提示残余胆囊过长并胆总管结石；36例患者均有不同程度的肝内外胆管扩张。 1．5 术中所见 36例患者经再次手术证实为残余胆囊，其中9例胆囊管余留过长(1．5~2．5 cm)，21例为胆囊颈部残留并结石，2例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约2cm，开口于胆总 管下后方，4例为残余胆囊管扩张、胆总管扩张、继发性胆总管结石、胆管炎。残余胆囊表 现为程度不等的急慢性炎症，局部充血、水肿、粘连，部分波及胆总管致胆道梗阻。36例全 部行残余胆囊切除术，切下组织全部送病理检查，无肿瘤及恶变发生。 2 结果 全部36例患者均痊愈出院，其中有2例并发切口感染，有4例自述术后仍有右 上腹不适，其中1例症 状明显，经口服消炎利胆药物后稍缓解。 ３ 讨论 ３．1 残余胆囊发生原因 本组胆囊管过 长9例，导致残留胆囊管过长的原因有：①因急性胆囊炎(特别是在亚急性期)胆囊三角区充 血、水肿、炎性粘连，分离困难，或术中出血较多积聚在Winslow孔附近，使得对三管关系 的解剖辨认难度加大。术者在实行腹腔镜操作时为了追求成功率而放弃开腹操作，同时为了 避免损伤胆总管，常在距胆总管较远的胆囊管局部结扎，这是导致残余胆囊发生的主要原 因。②胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管并行，开口于胆管后壁、左侧壁等，也是造成残余胆囊的主要原因。③患 者肥胖，小网膜脂肪堆积过多，或胃、肝左叶遮掩手术视野致肝外胆管显露不清。④在行胆 囊大部分切除时，对胆囊粘膜的清除不够也是容易形成残余胆囊的一个重要原因［4］ ?。⑤局部 的炎症情况，若反复慢性炎症可导致胆囊萎缩，胆囊三角纤维化，局部粘连固定；急性期 则组织充血水肿，造成Calot三角解剖分离困难，手术均易造成胆囊大部分切除及遗留过长 的胆囊管。⑥术者经验不足，探查不细，担心损伤肝外胆管而不敢解剖胆囊管，在肝外胆管 解剖结构不清，走向不明的情况下，紧贴胆囊壶腹钳夹、切断胆囊管。⑦目前腹腔镜胆囊切 除术(LC)在我国已广泛开展，由于LC是利用器械远离手术野进行操作，缺乏开腹手术的那种 手感，更为不足的是术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构，不敢冒损伤肝外胆管的 危险去解剖胆囊管，从理论上讲，LC术后胆囊管过长及胆囊管残留