39例肝炎后肝硬化合并结核性腹膜炎诊断及治疗探析.docVIP

39例肝炎后肝硬化合并结核性腹膜炎诊断及治疗探析【摘要】目的：探讨肝硬化合并结核性腹膜炎的诊断和治疗策略。方法：对39例考虑本病的病人进行诊断和治疗分析，观察疗效。结果：39例病人均取得满意疗效。结论：肝硬化合并结核性腹膜炎的确诊需多方分析，综合判断。在无肝肾综合征前提下，转氨酶正常者采用LFHSE方案(左氧氟沙星+异烟肼+链霉素+乙胺丁醇)，转氨 肝硬化患者抵抗力和肝脏解毒储备功能下降，合并结核性腹膜炎应引起重视。其临床表现不典型，诊断困难，治疗存在矛盾。现将我院2001~2005年收治的本病报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料：39例患者均为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，男25例，女14例。年龄31～68岁，平均41岁。病程2~18年，合并胸腔积液8例，所有患者胸腹水检查均为渗出液，经常规抗感染治疗无效。临床综合考虑诊断为结核性胸(腹)膜炎，并经l～4周诊断性抗结核治疗好转而确诊。 1.2 临床症状和体征：39例患者中发热23例，其中午后低热17例，不规则发热6例，体温均500×109/L者10例，分类淋巴细胞0.5有32例，中性粒细胞0.5有7例且均为WBC300×106/L。腹水结核抗体阳性22例，腺苷脱氨酶（ADA）升高者12例，ＣＡ125升高13例，普通培养及“L”型培养均阴性37例。39例患者均有慢性乙肝病史，检查乙肝三对提示“大三阳”或“小三阳”，并经一次或多次B超或CT检查，表现为不同程度的门脉高压、肝外形缩小、脾大、腹水，诊断为肝炎后肝硬化。 1.3 治疗方法： 所有患者均在考虑结核性腹膜炎前正规保肝、护肾、利尿、支持、对症治疗的基础上，经2周以上普通抗感染（头孢三代或四代、氨曲南等）治疗无效后进行抗结核药物试疗。其中转氨酶正常的11例采用LFHSE方案(左氧氟沙星、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇)，28例转氨酶升高者采用LFSE方案(左氧氟沙星、链霉素、乙胺丁醇)。同时抽腹水，每次1 000～1 500 ml，每周2～3次。抽水后腹腔内注入异烟肼300 mg（转氨酶升高者不用此药），丁胺卡那霉素0.2 g，地塞米松10 mg。 2 结果 39例中37例患者腹水逐渐吸收，不再增加，症状逐渐好转而出院继续抗痨治疗1.5～2年，有效率94.87%。另2例分别因食管胃底静脉曲张大出血并失血性休克、DIC、肝肾综合征死亡。 3 讨论 3.1 诊断：肝硬化失代偿期大量腹水的患者，常规治疗无好转，形成所谓顽固性腹水时，在排除恶性腹水、细菌性腹膜炎的渗出性腹水的前提下，应当考虑合并结核性腹膜炎的可能性。结核性腹膜炎的诊断要获取细菌学和病理学依据往往是很困难的，临床判断腹膜炎，常以有无腹膜刺激征(压痛、肌紧张、腹壁揉面感、反跳痛)，有无腹水为依据。但此类患者缺乏腹外结核、典型的结核中毒症状和结核性腹膜炎体征，诊断较为困难，大部分病例是靠辅助依据的综合分析而得出诊断。本组患者39例，发热23例，盗汗9例，腹部隐痛8例、腹胀18例，腹泻13例。诊断皆根据临床表现（发热原因不明达2周以上伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧或腹部包块或合并其他部位结核）、腹水常规、生化（呈渗出性，蛋白含量高，高比重，李凡他反应阳性，细胞数增高且以淋巴细胞为主，ADA活性增高）、PPD强阳性、血沉增快、超声发现腹水和腹部包块、腹平片见钙化、消化道造影提示肠粘连等相关检查及抗结核试疗有效而确诊。腹水常规是对诊断有较高参考价值的检查项目。腹水结核菌PCR检测敏感性高，提高阳性诊断率，缺点是存在一定假阳性率[1]。ADA及同工酶2(ADA2)的检测对单纯的结核性腹(胸)膜炎有较高价值[2，3]，但合并肝硬化腹水时由于漏出性腹水的稀释，部分患者可能会出现漏诊情况。PPD试验有一定参考价值，尤其是1单位的PPD试验。但肝硬化患者免疫力低下，PPD试验无反应或反应不明显的情况常有发生。腹水浓缩集菌镜检、腹水结核杆菌培养或接种试验、腹腔镜检查是诊断结核性腹膜炎的直接证据。但浓缩集菌镜检阳性率低，培养及接种周期长（本组仅2例培养阳性），一般不作为诊断常规。而腹腔镜检查对腹腔粘连及大量腹水者属禁忌，肝硬化腹水患者显然不适合应用。血清CA125，在结核性腹膜炎患者中几乎又都有升高，且升高的程度并不低于卵巢癌，甚至更高[4]。可以协助诊断结核性腹膜炎。诊断性抗结核治疗是一有效确诊途径。但应谨慎实施，不可盲目进行。因此，对于诊断应多方考虑，综合判断，不过分依赖某一项或多项指标。 3.2 治疗效果：肝硬化合并结核性腹膜炎时安全而有效的治疗是治疗成功的关键。抗结核药物都有一定的肝毒性，发生可逆性中毒转氨酶升高的比例为15%～30%[5]。链霉素可产生肾毒性，所以治疗期间应定期(至少1次l周)监测肝肾功能。临床医生在