3例以呼吸衰竭为主要表现甲状腺功能减退症.docVIP

3例以呼吸衰竭为主要表现甲状腺功能减退症白悦心（导师） [关键词]呼吸衰竭；甲状腺功能减退症 [中图分类号]R581[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-135-03 甲状腺功能减退症简称甲减。是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗，而表现出一组包括机体代谢、各系统功能低减、水盐代谢等障碍的临床综合征。人群中甲减的发生率为0.3%-1.0%，老年人发生率较高，可达1.8%。98%的甲减为原发性甲减，在非缺碘地区最常见的原因是慢性自身免疫性甲状腺炎。甲减的临床表现多种多样，缺乏特异性，大多数以代谢低下和交感神经兴奋性减低为突出表现，多有乏力、怕冷、少汗、表情呆滞、行动迟缓、反应迟钝、颜面浮肿、皮肤干燥等症状，心血管系统多表现为心动过缓，伴有高血脂、高血压、冠心病，呼吸系统多伴有呼吸困难，消化系统有便秘、腹胀、食欲减退，神经系统表现为记忆力减退、嗜睡、小脑共济失调，老年人甲减常有抑郁症的表现，常伴有肌肉疼痛、肌酶的增高、贫血等。严重者可出现黏液性水肿昏迷。而以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退在国内报道尚不多见，甲状腺功能减退症合并呼吸衰竭时因其全身症状较重，甲减的原发症状被掩盖，易被漏诊或误诊，进而影响治疗及延误抢救时间，造成治疗失败。本文报道了3例以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退症，分析了漏诊、误诊的原因，探讨了甲状腺功能减退症合并呼吸衰竭发生的机制，总结了治疗中的经验教训，提高了对以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退症的认识，为今后对该病的诊断和治疗积累了经验。 1 临床资料 病例1 患者男性，76岁，以“昏睡，尿失禁半天”为代主诉，于2006年5月16日入院，既往有高血压病史数年，脑梗死病史两年，入院前一月，曾因言语不利，肢体乏力在神经内科住院治疗，住院期间因懒言少语，不愿活动而查甲状腺功能发现FT3 1.89 pg/ml, FT4 1.29 ng/dl, TSH 64.91 mU/mL，颈部血管彩超提示双侧颈动脉粥样硬化伴多发硬化斑块形成，左颈内动脉起始部狭窄，狭窄率约为50%，诊断为甲状腺功能低下，给予L-T4 25 μg/d替代，入院前两天，患者出现纳差进食水极少，入院前半天被家人发现昏睡，尿失禁，以“甲状腺功能减退”收入院，自发病以来，患者未进食，无大便。 体格检查：体温360 ℃，脉搏60/min，呼吸26/min，血压150/100 mmHg, 肥胖体型，昏睡状态，呼之能应，查体不配合，全身皮肤干燥粗糙，弹性差，皮温低，黏液水肿面容，甲状腺不大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧叩诊清音，听诊可闻及鼾音，心界不大，心率60/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度非指陷性水肿，四肢肌力无法测，四肢肌张力低，双侧膝腱反射迟钝，病理反射未引出。 实验室检查：血常规: WBC 6.12×109/L, RBC 3.62×1012/L ,HGB 120 g/L，PLT 134×109/L；血糖：7.0 mmol/L；甲状腺: FT32.19 pg/ml, FT42.97 nmol/L,TSH44.75 mU/L；皮质醇：22.62 μg/dl；肾功能：BUN 9.24 mmol/L, CREA 119.7 μmmol/L, CO2CP 26.4 mmol/L；电解质：K+4.12 mmol/L,Na+138.6 mmol/L, Cl-92.8 mmol/L,Ca2+2.13 mmol/L；胸片：右肺感染；心电图：窦性心动过缓，心率57/min，完全右束支传导阻滞。 入院诊断：甲状腺功能减退；黏液水肿昏迷；高血压病3级。 治疗经过：入院后给予激素替代L-T4的用量100 μg/d，6 h后患者昏迷加重，呼吸呈叹气样，心电监护显示血氧饱和度由80%下降至40%，血气分析示：pH 7.0,PaO2 52 mmHg, PaCO2 61.1 mmHg,HCO3-65.5 mmol/L, BE 10 mmol/L,SO2 90%,遂转入ICU进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度上升至93%，1.5 h后患者神志转清，监测血氧饱和度波动在98%左右，在进行呼吸机辅助呼吸的同时，L- T4的用量增加至150 μg/d，氢化可的松300 mg/d，抗感染，补充能量，维持水电解质平衡，2 d后，患者因烦躁自行拔管，拔管后14 h逐渐昏迷，血气分析显示，PaCO2上升，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测血气分析及电解质，及时调整呼吸机参数以及L-T4和氢化可的松的用量，上述治疗持续17 d后拔管改用无创呼吸机辅助呼吸，患者病情稳定，复查血气分析示pH 7.3,PaO2 65mmHg, PaCO2