42例改良动静脉内瘘成形术临床评价.docVIP

42例改良动静脉内瘘成形术临床评价【摘要】目的：探讨改良动静脉内瘘成形术的临床效果。方法：对42例慢性肾衰竭患者，分别在其不同部位，采用连续锁边缝合法并根据血管条件选择端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，施行改良动静脉内瘘成形术。结果：缩短了血管吻合时间，提高了一次性吻合成功率和手术成功率，减少了并发症，获得了满意的临床效果。结论：改良动静脉内瘘成形术中连续锁边缝合法是一种良好的动静脉内瘘缝合技术，适应于不同部位的内瘘吻合，特别适于血管条件差的患者。 【关键词】慢性肾衰竭；血液透析；动静脉内瘘；连续锁边缝合法 文章编号：1009-5519（2007）13-1950-02中图分类号：R6文献标识码：A 动静脉内瘘是尿毒症患者长期透析和充分透析的必备条件。2004年3月～2006年3月我们在总结缝合技术的基础上，采用改良动静脉内瘘成形术，改间断缝合法为连续锁边缝合法，为42例尿毒症患者施行了动静脉内瘘手术，获得了满意效果。现报道如下： 1资料和方法 1.1临床资料：慢性肾衰竭患者42 例，其中男25例，女17例；年龄17～75岁，平均51岁；42例患者中，首次行动静脉内瘘手术者38例，2次行动静脉内瘘术者3例，3次行动静脉内瘘术者1例。本组资料中，原发病为慢性肾小球肾炎24例，高血压性肾病8例，糖尿病肾病5例，多囊肾3例，系统性血管炎1例，狼疮性肾炎1例。 1.2手术部位及手术方法：腕部桡动脉和头静脉，端端吻合28例，端侧吻合4例，侧侧吻合2例，鼻烟窝处桡动脉和头静脉端端吻合8例。桡侧手术在桡侧腕横纹上2～3 cm处作弧型切口3～4 cm。鼻烟窝部手术在鼻烟窝处顺皮纹方向作1.5～2 cm切口。先游离头静脉，后游离桡动脉，仔细结扎血管分枝，并根据血管条件选择端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。行端端吻合者，将桡动脉和头静脉剪成合适、对应的斜面，以扩大吻合口径。行端侧吻合者，在动脉上作5～7 mm的纵向切口。行侧侧吻合者，分别在动脉、静脉上作5～7 mm的纵向切口，然后用显微剪刀将切口修整为梭形切口。特别是糖尿病肾病、高血压性肾病以及血管条件较差的患者，可将切口适当延长到6～8 mm。吻合口的缝合从血管截面的交叉点端开始，使用6～0或7～0的无损伤线缝合。先在2个交叉点端缝合2个标记线，用显微血管钳提起2个标记线，展开吻合口的血管截面。第1针用显微镊提起静脉外壁，从静脉外壁进针，动脉外壁出针，然后将缝线锁边。第2针开始，用显微镊提起缝线，依次从静脉外壁进针、动脉外壁出针，锁边，向下游连续锁边缝合。缝合边距为2.0～2.5 mm，针距为2.5～3.0 mm。前壁缝合结束后，旋转血管，显露吻合口的后壁。此时用低浓度的肝素盐水冲洗血管腔，然后按同样的顺序和方式缝合后壁，在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。在缝合过程中，禁用显微血管镊夹持血管壁，特别是动静脉的内膜。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。静脉血管充盈后，要观察近心端静脉是否存在纤维缩窄环。在切口视野内如有纤维缩窄环，应给予松解，以利于该内瘘的充盈和早日成熟。 1.3观察指标：（1）血管吻合时间：从修剪完血管外膜准备吻合开始，到吻合完毕放开血管夹为止。（2）血管一次性吻合成功率：开放血管夹、恢复血流通畅后，一次性吻合成功率，并观察吻合口漏血和补针情况。（3）动静脉内瘘手术成功率：观察内瘘成功率，以及并发症发生率。（4）动静脉内瘘通常情况：观察血管充盈度、杂音以及震颤，内瘘透析使用情况。 2结果 （1）血管吻合时间为15～20分钟。（2）血管一次性吻合成功率：一次性血管吻合成功率为96％，约4％吻合口有少量漏血，一般补1～2针即可。（3）动静脉内瘘手术成功率：一次性内瘘手术成功率为100％。 本组42例患者均一次性手术成功，仅1例糖尿病肾病患者在手术后1周出现血栓形成。术后无感染、出血、窃血综合征、血管瘤、手背静脉怒张等并发症。（4）动静脉内瘘通常情况：术后吻合口部震颤感强，听诊杂音响亮，静脉充盈良好。患者术后内瘘启用时间为3～4周。血液透析过程中的血流量为250～300 ml/min，血液透析效果满意。 3讨论 3.1动静脉内瘘的手术部位：血管通路是维持性血液透析患者的生命线，对透析效果和患者的长期生存有重要的影响。建立和维持一个良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件。1966年Brescia等首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合建立动静脉内瘘，此后临床上