67例老年肺结核合并糖尿病临床研究.doc

67例老年肺结核合并糖尿病临床研究文章编号：1009-5519（2008）18-2762-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 2000年全国第四次结核病流行病学调查结果显示，老年肺结核患病率和痰涂片阳性患病率均高于其他年龄组，控制老年结核病现已成为结核病防治工作的一个重要课题[1]。而糖尿病也是常见的老年性病变，目前发病率在4%~6%，二者相互影响，据统计糖尿病病人易并发肺结核，其肺结核的患病率要高出一般人群3~4倍[2]，而肺结核病人的血糖难以控制。现将我院2000年1月~2007年6月老年肺结核合并糖尿病住院病人共67例作一临床分析。 1 临床资料 1.1 一般资料：67例中男46例，女21例，年龄60~89岁，平均67.32岁。其中Ⅱ型结核3例，Ⅲ型结核62例，结核性胸膜炎11例，其中9例肺实质结核合并结核性胸膜炎。初治结核37例，复治结核30例。所有病例均为2型糖尿病。入院时空腹血糖在6.8~32.1 mmol/L不等，平均11.7 mmol/L。临床症状多以咳嗽、气短、胸闷、疲乏、消瘦、纳差等。其中：疲乏、纳差、消瘦有59例，咳嗽、咯痰51例，胸闷、气促48例，咳血12例。发热者12例，有典型潮热、盗汗者3例。有烦渴、多饮、多尿者8例。 1.2 辅助检查：痰涂片阳性35例，其中16依靠纤支镜获取标本。结核菌素试验：强阳性9例，阳性21例，弱阳性25例，阴性12例。胸部X线（包括胸片及胸部CT）:位于上肺28例，下肺23例，上下肺野均有病灶者11例，两肺广泛性粟粒性病灶者3例。X线一般呈现大片状或块状阴影49例，伴小而多的虫噬状或无壁空洞36例。 1.3 误诊情况：误诊为慢性支气管炎21例，支气管扩张9例，肺癌3例，大叶性肺炎2例。误诊时间1个月~2年，平均12.5个月。本组有1例长达2年诊断为糖尿病合并支气管扩张症，经降糖治疗及抗感染治疗症状反复，后经纤支镜取标本，痰涂片确诊为肺结核。 1.4 治疗 1.4.1 抗痨治疗：对于初治病例均按2SHRZ/7HR（S：链霉素、H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺），对于强化治疗2月后痰涂片仍呈阳性者，延长强化治疗1月。部分无法耐受S者或有肾功能受损者换用E（E：乙胺丁醇）。对于复治结核则根据以往用药情况及病例、抗痨药物的耐受情况选用抗痨药物。 1.4.2 糖尿病治疗：本组病例强化治疗期间全部采用短效胰岛素强化治疗（每日3~4次短效胰岛素皮下注射），空腹血糖控制在5~7 mmol/L，餐后2小时血糖控制在8~10 mmol/L。维持治疗期间一般选用胰岛素，对于胰岛素依从性差者可换用口服药物降糖治疗。 2 结果 本组初治结核37例中有30例随访9月肺部病灶吸收好转，5例因无法耐受抗痨药物或胰岛素，肺部病灶反复。所有痰涂片阳性者均于治疗后3月转阴，1例因治疗期间发生大咯血窒息死亡。复治结核中有18例随访，9例肺部病灶吸收好转，12例病灶迁延。其中有4例因无法耐受抗痨治疗而停药。 3 讨论 老年肺结核是指年龄在60岁以上的肺结核病病人，包括60岁以后罹患肺结核病和60岁以前患肺结核病未愈而延续到60岁以后[3]。2000年全国结核病流行病学抽样调查(流调)结果显示，在结核病总体疫情缓慢下降的同时，结核病流行高峰逐渐后移．老年肺结核病呈明显增多趋势。男性在50岁以后患病率呈直线上升，75岁达最高峰；女性从45岁起，随年龄增长而缓慢上升，65岁以后上升速度加快，至75岁达最高峰[1]。上海市有一组资料证实糖尿病病人易并发肺结核，其肺结核的患病率要高出一般人群3~4倍[2]。在糖尿病结核病人中60岁以上者竟高达72％[4]。就其原因估计与下列因素相关：(1)老年各种器官功能衰退，胸腺退化免疫功能下降；(2)糖尿病的T8细胞增加，引起T细胞亚群中T4／T8比值显著下降，细胞免疫功能障碍；(3)糖尿病病人肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A的缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破损，其防御功能减退。 3.1 老年肺结核合并糖尿病的临床特点：(1)起病隐匿，常以咳嗽、气短、疲乏、发热、消瘦、胃纳差等全身非特异性临床表现入院。有糖尿病者还表现为血糖难以控制或波动大。(2)合并症多，常常合并肺部继发感染、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心血管疾病等。(3)由于老年肺结核合并糖尿病病人免疫力低下，其结核菌素试验多为阳性或弱阳性，强阳性比例较低。(4)X线特征：缺乏典型肺结核的好发部位如肺尖、上叶后段和下叶背段，而老年肺结核并糖尿病者其病灶可广泛分布，常累及多叶肺组织。病灶也可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶、下叶基底段。病灶形态以大片状和斑块状为主，干酪性渗出灶多见。病灶内空洞发生率高，空洞较小，以多发常见，