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7例风湿性心脏瓣膜病恶液质病人手术效果观察文章编号：1009-5519（2008）18-2774-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 心脏瓣膜病主要问题是营养不良、体重明显下降、心功能低下、各脏器功能损害等，是手术死亡高危因素[1]。我科自2001年10月~2007年12月对7例风湿性心脏瓣膜病合并心脏恶液质综合征（SOCC）病人手术治疗并取得良好效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组7例，男4例，女3例，年龄45~63岁，体重30~57 kg，病程8~25年。体质量低于标准值15%~29%，平均19%。二尖瓣病变5例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变2例，均合并有中到重度三尖瓣关闭不全。心功能Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。均有反复心力衰竭病史及不同程度的肝脾肿大和双下肢水肿。X线检查示心胸比率0.60~0.83，平均0.72。心电图示心房纤颤6例，频发室早2例，Ⅰ度房室阻滞(AVB)2例，Ⅱ度AVB 1例。心脏彩超示:EF45%6例，心包积液5例，均有不同程度肺动脉高压，腹水6例，胸水4例。 1.2 围术期处理 1.2.1 术前治疗：常规予以强心、利尿、扩血管药物，间断吸氧，口服辅酶Q10等营养心肌，静脉滴注白蛋白和新鲜血加强营养支持治疗，纠正胸、腹水，改善心功能和营养状况。 1.2.2 手术操作：术中常规采用胸骨正中切口，中低温体外循环，主动脉根部或冠状动脉开口灌注高钾冷氧合血心脏停搏液，并应用甲泼泥龙、抑肽酶减轻炎性反应及术后出血，手术操作时，避免用力牵拉加重心肌损伤甚至撕裂心房，缝合人工瓣膜时采用连续与间断缝合相结合办法，以达到快速可靠缝合瓣膜的目的，二尖瓣膜置换时尽量保留后半叶结构。三尖瓣往往继发性扩大，进行相应成形手术即可，但需在心脏复跳后经手术食管超声证实成形满意，否则再次停跳重新纠正三尖瓣反流。本组病人二尖瓣置换5例，二尖瓣及主动脉瓣置换2例，均采用DeVega或Kay法三尖瓣环缩成形术纠正三尖瓣反流，清除左房血栓3例。 1.2.3 术后治疗：术后早期持续静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等血管活性药物，维持水、电解质酸碱平衡，避免快速大量输入晶体，以输入胶体为主，适当延长呼吸机辅助呼吸时间，进行营养支持治疗，必要时给予鼻饲。 2 结果 术后肺部感染2例，切口感染1例，均经相应治疗后痊愈。 3 讨论 根据Ansari[2]分类标准，凡临床上除有明确的蛋白质―能量营养不良，如体质量减轻低于标准体质量的15%以上，肝淤血、免疫功能降低外，还有相应的心脏基本病变，如心功能Ⅲ~Ⅳ级，X线胸片、心电图、彩超等检查异常者均可诊断为SOCC。因此，SOCC是各种心脏疾患发展到严重程度的晚期全身表现，但以风湿性心脏病最多见。关于SOCC机制Delafontaine P等[3]人研究与血管紧张素Ⅱ升高有关，在治疗上除关注营养支持外，开始提出抗炎抑制炎性细胞因子合成释放等治疗[4]，外科手术能够彻底纠正瓣膜病变和血流动力学障碍，有利于改善病人的恶液质状况，从而提高治疗的成功率和长期存活率。但风湿性心脏病合并SOCC病人的手术死亡率高，术后并发症多，因此，正确恰当的围术期处理是手术成功的关键。而围术期的处理则既要重视术中、术后，也要重视术前，所以，术前必须做好充分的准备，除常规强心利尿扩血管改善心功能外，营养的支持十分重要，且贯穿整个围术期。对准备行心内直视手术的SOCC病人术前营养支持对改善心功能有重要意义，能提高手术的安全性，术后生存率明显提高[5]。术前主要给予白蛋白、血浆、少量新鲜血，纠正低蛋白血症，以胃肠内营养为主，以静脉营养为辅，在术前尽量纠正病人能量－营养不良状态。术中注重心肌保护，加强体外循环管理，尽量缩短心肌缺血时间，对中度以上三尖瓣功能性关闭不全者，行DeVega或Kay法环缩成形术，彻底纠正三尖瓣反流，有利于心肺功能及全身情况的改善，减轻胃肠道淤血，对二尖瓣尽量保留后瓣或全部保留，有利于心功能的恢复，降低术后低心排综合征的发生率。风湿性心脏病合并SOCC病人，术前多有心、肝、肾、肺功能不全，术后较易并发多脏器功能衰竭，而且是术后早期死亡的主要原因[6]，我们认为术后首先是加强心功能支持，治疗低心排综合征，延长多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物的应用，以增强心肌收缩力和心排血量，给予扩血管药物减轻心脏负荷、降低肺动脉高压、加强呼吸道管理、延长辅助呼吸时间、防治呼吸道感染。严密监测每小时尿量、电解质和肝肾功能，及时发现和处理多脏器功能不全，从而降低死亡率。 参考文献： [1] 徐志云，张宝仁，朱家麟，等.风湿性心脏病合并心源性恶液质病人的围术期处理[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10(4):296. [2] Ansar