83岁老人股骨头置换术麻醉及镇痛1例.docVIP

83岁老人股骨头置换术麻醉及镇痛1例[关键词] 老人；股骨头置换术；麻醉 [中图分类号] R687[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-083-01 1 临床资料 患者，女，83岁，体重65 kg。因右股骨颈（头下型）陈旧性骨折拟在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。既往有慢性支气管炎及支气管哮喘病史。查体：一般情况尚可，神志清楚，左肺呼吸音清晰，右下肺可闻及少许干、湿?音，心脏听诊无明显异常，脊柱无畸形。心电图示：窦性心律，正常心电图。胸片示：支气管病变伴感染（右）。术前实验室检查：血、尿常规、凝血功能、血生化均正常，术前备血400 ml并行抗感染治疗。术前用药：阿托品0.3 mg，鲁米那60 mg肌注。 患者入手术室时Bp 160/74 mmHg，HR 72/min，R 20/min，SpO2 98%。建立静脉通道，输入复方氯化钠，6%-羟乙基淀粉各300 ml扩容，鼻饲给氧1.5 L/min。侧卧位经L2～3间隙侧入法行硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm，穿刺顺利，置管通畅。改平卧位后注入2%利多卡因3 ml，5 min后无全脊麻及局麻药中毒表现，分次注入0.5%罗哌卡因5 ml、3 ml，20 min后麻醉平面达T10 - S5，血压下降至102/52 mmHg，患者诉恶心、欲吐，立即静注麻黄素5 mg，加快输液后血压回升至110/70 mmHg，术中血压维持在110/70-120/80 mmHg，SpO2维持在98%。在骨水泥调配时，及时打开室内通风设备，在骨水泥填塞前预防性静注地塞米松10 mg，麻黄素5 mg，使收缩压维持在110 mmHg以上。手术历时2.5 h，手术过程顺利，术中失血约500 ml，尿量350 ml，输入复方氯化钠1 000 ml，6%-羟乙基淀粉500 ml，浓缩红细胞400 ml，术中未给予镇静、镇痛药。术毕血压110/74 mmHg，脉搏80/min。术后予以硬膜外镇痛，术前硬膜外给予首次剂量后，术中间隔1.5 h追加0.5%罗哌卡因4 ml，术毕间隔6 h追加0.5%罗哌卡因3 ml，持续48 h，镇痛效果好，且常规监测血压、心电图、脉搏、脉搏血氧饱和度，吸氧，生命体征平稳。 2 讨论 髋关节置换手术，组织创伤大，手术截除股骨头颈部，扩大股骨髓腔时出血较多，手术复杂，故对术中麻醉及管理要求较高。年龄虽不构成手术麻醉的禁忌，但该患者合并肺功能减退，所以，麻醉风险较大。此例麻醉能获得成功，我们的体会是：①麻醉方式选择连续硬膜外麻醉。因其镇痛肌松效果好，呼吸循环紊乱轻，术中应激反应小，便于术后镇痛，减少术后深静脉血栓形成的发生率，而该患者合并有肺功能减退，选择全麻易致围术期低氧血症和肺水肿的发生。②术后采用小剂量低浓度罗哌卡因作硬膜外镇痛效果好。因患者有慢性支气管炎及支气管哮喘病史，而吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管痉挛，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作。而临床实践表明采用小剂量、低浓度罗哌卡因镇痛较好。③在调配骨水泥及植入骨水泥时，应及时打开室内通风设备，严密观察病人，防止呼吸、循环意外的发生。在调配骨水泥时，由于发出一种刺鼻气味，此气味对人体有害，所以此时要及时打开室内通风设备，以减少室内人员对气味的吸入。在植入骨水泥时，应预防性静注地塞米松10 mg，麻黄素5 mg，使收缩压维持在110 mmHg以上，防止骨水泥植入综合征的发生。④术前加强访视，及时调整病变器官功能，使其处于最佳状态，以提高麻醉手术时病人的耐受力。⑤老年人硬膜外间隙随年龄增长而变窄，容积减小，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁扩散减少，对局麻药的需要量普遍减少，注药前先开放静脉，按晶∶胶＝1∶1扩容，共计约600 ml，按小量、分次、缓慢、低浓度给药，术前备好升压药，术中常规吸氧。 （收稿日期：2007-03-27） 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1