98例慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗体会.docVIP

98例慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗体会[摘要] 目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的原因及相应治疗措施。方法：对1997年3月～2006年3月用钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿98例进行回顾性总结。结果：治愈87 例，发生并发症11 例，其中继发性颅内血肿4 例，张力性气颅2 例，脑脊液漏2例，癫痫发作2例，死亡1例。结论：钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿方法简单有效，创伤小，治愈率高。 [关键词] 慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；体会 [中图分类号]R651.1+1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-165-01 我院1997年3月～2006年3月采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿(CSDH) 98 例，其方法简单有效，创伤小，治愈率高，但仍有少数患者出现严重的并发症，现总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料 本组98例CSDH，男性58 例，女性40例，年龄37～80岁，平均年龄61 岁，其中有明确外伤史者77例，否认有头部外伤史21 例；病史2周~5 个月，均经头部CT扫描或MRI 确诊；血肿量50～150 ml，其中双侧血肿18 例。 1.2临床症状 不同程度头痛、头昏者81例，恶心、呕吐者4 例，肢体偏瘫6例，意识障碍者3 例，不同程度精神及智能障碍者9 例，记忆力下降者5 例，大小便失禁6 例，有脑膜刺激征5 例，一侧病理征阳性者3 例。 1.3 影像学检查 全组病例，术前均行头颅CT 检查，血肿显示为颅板下新月形不同密度影，其中，低密度33例，等密度11例，混杂密度54 例，等密度者均行头颅CT 增强扫描确诊；血肿位于额颞部45例，额颞顶部21例，额颞顶枕部14例，双侧额颞部3例，双侧额颞顶部15例；血肿量为50～150 ml ， 平均119 ml；其中中线结构移位16 例，脑中线结构移位0.6~2.0 cm。 1.4治疗方法 全麻3例(估计术中配合差的病人)，余均在局麻下手术。根据CT 结果钻孔定位，部位多位于顶结节处，切开头皮2～3 cm，乳突撑开器撑开头皮及骨膜后颅骨钻孔，见到青紫色的硬脑膜，电凝硬膜后尖刀“十”字切开硬脑膜，即可见暗红或酱油色液体涌出，有时混有小的凝血块。立即沿硬脑膜下插入有2～3个侧孔的硅胶引流管，反复注入生理盐水冲洗，直至冲出液清亮。缝合头皮，固定引流管并外接闭式引流袋。双侧钻孔者先作血肿较多侧，再翻转头位，作血肿较少侧。术后一般持续引流2～3 d，症状消失，CT 复查血肿腔内仅少量积气、积液，中线结构恢复后拔管。 2结果 全组病例均施行了一侧或双侧钻孔引流术。治愈87 例，治愈率达88. 7%，发生较严重并发症11例，其中继发性颅内血肿4例，张力性气颅2例，脑脊液漏2例，癫痫发作2例，死亡1例，死于上消化道出血和肾功能衰竭。 3讨论 CSDH是指颅脑外伤超过3 周的颅内血肿，血肿位于潜在的硬膜下间隙，其形成机制多由于轻微外伤作用，使脑在颅腔内移动，引起桥静脉撕裂而导致出血，出血后不但不能自行停止，反而形成血肿，并被血肿膜包绕[1]。此病好发于老年人，本组年龄37～80岁，平均年龄61岁，原因是老年人存在脑组织生理性萎缩，硬膜下腔增宽，蛛网膜下腔脑脊液增加，头部轻度受伤即可使处于牵张状态的桥静脉撕裂出血，形成血肿；近年来，钻孔冲洗引流术被认为是治疗CSDH 简单、安全、疗效可靠的方法，本组98例采用钻孔冲洗引流，治愈87例，治愈率达88. 7%，但仍有11例出现严重并发症。如何降低并发症的发生率是一直困扰我们的问题，根据该组病例的手术治疗有以下几点体会：首先，应准确定位，钻孔位置定在血肿最厚层的后端，颅骨钻孔时勿用力过猛，手术切口要尽量避开硬脑膜血管行径，硬脑膜上有出血时需妥善止血。冲洗引流管应采用质地柔软，韧性较好的8号硅胶管，该管粗细适中，不易插入脑组织。其次，手术时减压不宜过快，术中、术后均应缓慢减压，以免颅内压骤降，形成继发性硬膜外或硬膜下血肿[2，3]。因此，我们多在切开硬膜后，立即用脑棉挡住，减缓流速，插入引流管后接袋并夹闭，回病房后方开启引流。再次，张力性气颅也是重要并发症之一，本组有2 例，切开硬膜后立即放入引流管，硬膜切口大小以放入引流管为宜，这样可减少空气进入颅内，血肿冲洗干净后于腔内注满生理盐水，也可防止术后颅内积气；术后冲洗引流管应注意夹闭，防止空气倒流进入血肿腔，减少张力性气颅的发生。脑脊液漏表现为术后引流出脑脊液，发生原因可能为置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜，使蛛网膜下腔与血肿腔相通，如术后发生引流量每天＞200 ml应考虑脑脊液漏[1]。此时可将引流袋床头抬高10~15 cm，以免脑脊液流失过多造成低颅压，只要颜色逐日变