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AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折50例研究[摘要]目的：探讨AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的效果。方法：对50例胸腰椎爆裂骨折患者行手术治疗，手术中先减压，再安装旋转，正反螺纹套筒，使后柱加压骨折复位，复位后安装螺帽及横连杆内固定，最后植骨。结果：随诊6个月～7年，平均2.8年，伤椎高度由术前的40%恢复到术后的95%，椎管狭窄指数术前平均2，术后平均50%的，一般主张前路直接减压[1]及后柱撑开法复位[2]。前路直视减压彻底，但手术风险大，出血多，并发症多，费用高。作者认为AF钉系统后柱撑开法复位不仅具有坚固性，还有轴向加压及撑开力，且结构简单，操作方便。自2001年3月～2006年8月对50例胸腰椎复杂骨折应用AF钉后柱加压复位固定，后路间接减压手术，取得满意的效果，报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组50例中，男33例，女17例。年龄19~61岁，平均37岁。受伤原因：坠落伤23例，交通事故伤19例，砸伤8例。损伤部位：T118例，T1216例，L112例，L213例，L31例。骨折类型：爆裂性骨折22例，歪曲压缩性骨折25例，骨折伴前脱位3例。合并伤：8例并四肢长骨骨折，5例肺挫裂伤，4例跟骨骨折，2例合并骨盆骨折，2例颅骨骨折。 1.2 手术方法 在局麻、硬膜外麻醉或全麻下，取俯卧位，腰部两侧及两髂嵴处垫高，以伤椎为中心，取后正中切口，常规剥离椎旁肌暴露棘突、椎板、关节突及横突等结构，了解椎体次序后，于伤椎上下相邻椎体两侧接Weinstein法确定进针点及螺钉方向，依次拧入4枚椎弓根螺钉。根据伤情及术前评估，估计间接减压不能彻底，需开放椎管减压者，则先切除伤椎棘突及椎板及其上下椎体1/3椎板（骨沫保存好，待后植骨）。用神经剥离子保护脊髓及神经根，向一侧牵扯拉，探查椎管前壁、用自制的“L”型复位棒，从硬膜的离侧插入，顶住后突的椎体后壁及骨块，用铁锤轻轻敲击该棒，使伤椎椎体后壁及碎骨块向前推移复位，以恢复椎管容积为可。术中注意切除范围，不能损伤小关节突。调节正反螺纹套筒及角度，螺栓的合适长度，将螺钉部套入螺栓孔，旋转正反螺丝套筒，使后椎加压，则螺钉前端呈扇形张开，带动椎体撑开复位。术中复位情况判断均在透视下进行完成。复位后旋紧球面螺帽，使螺钉进一步呈扇形运动，纠正残余移位或稍矫枉过正，最后安装横连杆及锁定螺帽。复位后椎管已打开的再次探查，明确有无复位的残余骨块，将已备好的自体碎骨，放入固定节段横突与关节突间，完成植骨。硬膜外放置明胶海棉，放负压引流管一根，术后24～48 h内拔除，术后卧床8～12周后下床活动，佩戴腰围保护3个月，1年后根据骨折愈合情况取内固定。 2 结果 术后随访6个月～7年，平均2.8年，无关节突及椎弓根骨折、脊髓、神经伤加重，持续腰背痛等并发症，除脊髓神经功能4例的A级定全截瘫者未恢复外，余均有不同程度恢复。影像学结果：X线片伤椎手术前后侧位X线片，椎体前缘高度由术前40%恢复到术后的95%，椎体矢状面水平位移全部纠正，椎体高度及后突角丢失不明显（表1）。CT片按Wolteri法测量手术前后椎管受压指数（表2）。脊髓损伤按FranKel分级评定（表3）。 3 讨论 胸腰椎复杂骨折的治疗原则是恢复脊柱的解剖结构，使神经脊髓有效减压，但减压治疗方法目前仍有争议。李贵清等[3]报道33例经椎弓根减压固定或截骨减压经椎弓根植骨治疗脊髓损伤，而詹世强等[1]报道用前路减压治疗胸腰段脊柱骨折。两种减压之目的均为消除椎管内的骨块，扩大椎管容积。前路直视减压较彻底，但手术风险大，出血多，并发症多，费用高。作者认为，AF钉系统不仅具有以AO代表的万向关节系统所具备的三维矫正力的灵活性与维持复位所需要的坚固性，还具有了强大的轴向加压及撑开力，且结构简单，操作方便[4]。 对胸腰椎爆裂性骨折的治疗必需根据不同患者的情况具体分析。后突骨块引起椎管受累的程度本身并不能单独为手术减压的指征，虽然一些作者主张对所有椎管受累程度达到50%的爆裂性骨折患者，无论有无神经受累都要进行前路或后路椎管直接减压，以预防晚期神经功能损害，或进行性脊椎后凸，这样做未必科学，但是对有这样的患者施行手术，利用AF的系统间撑减压就够了。 植骨融合问题：脊柱的稳定包括即刻稳定与长期稳定，即刻稳定依靠内固定，长期稳定取决于骨性融合，胸腰椎爆裂骨折及伤椎椎体骨质碎裂，骨总量未减少，伤椎复位后椎体中间留有部分骨缺损，并非椎体内完全空洞，像部分学者所说的“蛋壳状”，只要后路椎板关节突、横突处理好，骨床放入自体髂骨松质骨后融合伤椎及上下相邻关节突、横突，效果是可以的。本组50例中40例后路融合，10例未做植骨融合。2年后，取内固定。植骨融合病例中，10例融合差，未做植骨融合和融合差约2