DeBakeyⅡ型动脉瘤行升主动脉置换中紧急冠脉搭桥手术配合.docVIP

DeBakeyⅡ型动脉瘤行升主动脉置换中紧急冠脉搭桥手术配合[摘要] 目的：探讨术中出现临时紧急情况时手术室护士如何应对。方法：对一年轻女性DeBakeyⅡ型主动脉夹层动脉瘤患者，实施人工血管置换术中，复跳困难，意外发现左冠主干及分叉处呈条索状血管斑块，临时附加冠脉搭桥术，获得成功。结果：术后访视，生命体征平稳，心电图正常，超声心动图提示，心功能正常。 结论：在手术配合中要做好充分的思想准备和技术准备，随时应对应急方案。术前了解病情，与主刀医生沟通；术中与主刀医生思维同步，才能很好地配合手术，保证手术顺利完成。 [关键词] 主动脉疾病；人工血管；冠状动脉旁路移植；手术中护理 [中图分类号]R654[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-075-02 主动脉夹层动脉瘤的准确定义是：主动脉壁中层内裂开，并且在裂开间隙有流动或凝固的血液。根据DeBakey分型，Ⅱ型夹层仅累及升主动脉。升主动脉夹层动脉瘤合并冠心病，多见于老年男性患者，40岁以下的主动脉夹层动脉瘤患者多为马方综合征[1]。我院于2006年9月对一年轻女性患者的升主动脉夹层动脉瘤破裂，实施人工血管置换，术中意外发现合并严重左主干病变，临时附加冠脉搭桥术获得成功，临床效果满意，现将手术配合及体会报道如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料 患者，女性，39岁，已婚农民。主因突发胸骨后疼痛6 h入院。患者6 h前劳动时出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴胸闷、憋气、大汗、恶心、呕吐，随后出现意识丧失，肢体抽搐，无口吐白沫，持续时间不详，意识恢复后仍感胸痛。当地医院考虑为心原性休克，急转我院心内科。经紧急处置后情况好转，急查胸部 CT提示：主动脉增宽，心包及胸腔少量积液。强化后提示为DeBakeyⅡ型主动脉夹层动脉瘤。心电图提示:窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF T波低平。既往高血压史17年，最高180/130 mmHg，未正规治疗，平时血压160/120 mmHg。追问家族史，患者母亲40岁猝死，胞兄48岁死于心梗，有高血压家族史。经调整心功能、控制血压后，转至心外科拟行升主动脉替换术。 1.2 术前准备 术前1 d巡回护士访视患者，了解患者心、肺、肝、肾等全身脏器功能检查，对术中可能发生的意外情况作全面评估，以便做好充分准备。 心理疏导:主动脉手术风险大、病人顾虑多。通过与病人交谈，了解其心理活动及对手术的知晓程度，用通俗的语言向病人解释手术目的、方法，稳定病人情绪，打消病人的恐惧心理，让病人有充足的信心接受手术，主动配合。 物品准备:除了常规的心血管手术器械、敷料外，还应准备大的主动脉阻断钳2把，小的动脉阻断钳3把，乳突牵开器2把，哈巴狗钳3~4个，换瓣器械，探子、搭桥器械。备齐术中所用的各种缝线:3-0、4-0、5-0、6-0、7-0 Prolene线，换瓣线和各种型号的无损伤缝合线。备充足的无菌冰屑,冰帽，笔式电刀，进口带瓣及不带瓣的管道。多备治疗巾、中单，2个口单。检查除颤器、高频电刀、变温毯、胸骨锯的性能是否良好。 1.3 术中配合 病人气管插管麻醉成功后,留置导尿管并接尿瓶监测尿量，放置肛温线，取平卧位，垫高心前区，将双肩及上肢悬空的地方垫平整，以防术后肩部、上肢疼痛。配合麻醉师行左侧桡动脉（右侧桡动脉备用，有可能术中应用右腋动脉插管体外循环，动脉灌注）、颈内静脉穿刺置管监测动脉压和中心静脉压，另外备一路液体从中心静脉输入。铺好无菌单后，先行右侧腹股沟切口，用乳突牵开器牵开，游离股动脉、静脉。近端、远端分别放置棉线绳做阻断备用。胸骨正中切口进胸，全身肝素化[肝素用量=3 mg×体重（kg）]后切开心包吊心包。探查：心包少量积液，并可见含铁血黄素附着于主动脉根及心表，升主动脉瘤样扩张，由根部至弓前。根据探查结果，只需股动脉插管即可完成手术。右侧股动脉插入20F插管，缝右房荷包插入二级管，线绳扎住，缝左心荷包并插管。转机降温，室颤时阻断升主右无名动脉根部动脉。切开升主动脉壁，直接灌注保护心肌。检查主动脉瓣关闭良好。夹层的主动脉内膜破口长约6～7 cm，夹层内为血栓、机化组织，位于主动脉瓣上约5 cm处。根据探查结果决定：行浅低温、不停循环升主动脉置换术。修剪整理动脉瘤，切掉部分夹层，吻合人工血管。近心端用3-0 Prolene吻合，远心端也用3-0 Prolene吻合，未切掉的夹层包人工血管，用无损伤缝线和4-0滑线缝合，形成囊袋状并与右心耳吻合，做渗血的内引流术。复温、排气。室颤，除颤后间断室颤，心电图提示:ST段明显异常。手法辅助，复苏仍感困难。肾上腺素应用仍不能升高血压。再次降温、停跳。切开置换的人工血管，查左右冠脉，冠脉口均通畅，灌注时发现左冠口通畅，但灌注时阻力偏大，可见