LC时遇胆囊床创面大出血术中处理体会.doc

LC时遇胆囊床创面大出血术中处理体会[关键词] 腹腔镜；胆囊切除；大出血 [中图分类号] R575.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-105-01 进入21世纪后，腹腔镜胆囊切除术（laparosopic cholecystectomy,LC）因其明显的优势，迅速被广大医患所接受，取代了传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC），而成为治疗胆囊良性疾病的金标准。LC的广泛开展，也不可避免地会出现副损伤，特别是术中出血。我科施行腹腔镜手术356例，并发术中胆囊床大出血15例，现对15例术中大出血者进行回顾性分析。 1资料与方法 1.1 一般资料 我科2004年2月～2006年8月施行的LC 356例，术中大出血（超过600 ml）者15例，占全组病例的0.42%（15/356），其中男3例，女12例，年龄22～61岁，平均年龄41.5岁，出血量600～1 000 ml。其中胆囊动脉性损伤出血者5例，主要原因是Calot三角区粘连、大量脂肪堆积、胆囊急性炎症或亚急性炎症期、胆囊动脉变异、术者操作不熟悉等；肝床出血10例，主要是牵拉撕裂、分离过深、血管变异等。 1.2 手术方法 全部采用气管插管复合麻醉，术前大多数不留置胃管、尿管。术时取左侧头高脚低卧位，二氧化碳气腹压力10~13 mmHg。三孔法或四孔法，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉并钛夹或生物夹夹闭后切断，顺性或顺逆结合电凝剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。 2 结果 本组15例大出血患者，胆囊动脉损伤5例、肝床损伤大出血10例。对胆囊动脉损伤大出血病例，常规采取纱布压迫止血，吸尽出血，分离钳准备好后，迅速移开纱布，看清出血点，分离钳夹住先控制出血，辨认清毗邻关系后，再施夹。该法成功4例（4/5），另1例，无法看清出血点，中转开腹，证实为胆囊动脉断端回缩进入肝十二指肠韧带后。肝床损伤大出血10例均采用了电凝棒或钝头抓钳边电凝边移出压迫纱布，6例成功；2例结合边冲洗边电凝法达到止血目的；2例因肝床损伤太深运用上述2种止血方法失败，用明胶海绵压迫等无效，中转手术，证实为肝床下肝中静脉分支损伤出血。术毕常规置肝下多孔乳胶管引流。经观察，未发生术后出血。住院5～14 d痊愈出院。全组随访2～32个月，效果满意。 3 讨论 因LC不同于OC，LC术中有一定的损伤极为正常[1]，特别在术者经验不足时，最易出现术中腹腔内大出血。只有通过观察，分析发生的原因，通过正确的处理，提高认识，寻求预防的规范化操作措施，才能减少各种并发症，减少术中出血，减少中转，提高腹腔镜技术。 3.1 LC术中胆囊床出血的原因 3.1.1 Calot三角区周围炎症、充血、水肿、粘连、脂肪堆积等，导致解剖显露不清，盲目分离易致胆囊动脉性出血以至大出血。 3.1.2 胆囊动脉起源与走行变异。黄志强院士认为：胆囊动脉约有15%～30%尚可来自肝固有动脉或肠系膜上动脉[2]，如果满足一支胆囊动脉的处理，忽略了第二支胆囊动脉的存在，往往是造成LC大出血的原因。 3.1.3 追求“脉络化”分离胆囊动脉，或分离胆囊三角过于粗暴快速，易致撕裂出血。 3.1.4 胆囊动脉与纤维条索状结构不能分清，未予钳闭处理而切断。 3.1.5 胆囊床撕裂，创面分离过深，伤及肝实质或肝中静脉的胆囊支而出血。 3.2 出血的预防和处理 3.2.1 遵循“一切操作紧靠胆囊壁、胆囊壶腹进行[3]”的原则，避免盲目向胆囊三角解剖过深。若无法清楚解剖时，可采用逆行或顺逆结合方法，容易的先解剖，大多数病例能在腹腔镜下完成手术。若技术达不到可中转手术。 3.2.2 夹闭胆囊动脉时应多带些周围组织，以免夹闭不牢脱落；夹闭时尽可能靠近近端，电凝时尽可能靠近胆囊壁远离钛夹；采用梯形法或间断法电凝切断血管。 3.2.3 警惕多支型胆囊动脉、细小胆囊动脉、迷走胆囊动脉，勿当作纤维带切断，相反遇纤维条索状结构而无法辨清是否是血管时，可钛夹夹闭处理。 3.2.4 并行于胆囊管前方或下方的胆囊动脉可一起夹闭处理；对胆囊管后方条索状结构，应警惕后方胆囊动脉分支，也可采用先将已钳闭的胆囊管剪断一半，在其后方再补上一夹，再全部剪断的方法，可防止动脉残端回缩出血。 3.2.5 胆囊床分离时，宁浅勿深，宁伤胆,勿伤肝,禁强力牵拉。 3.2.6 胆囊切除后常规检查胆囊动脉施夹是否牢固、创面有无致密或管状断端，防止漏夹胆囊动脉或其细小分支造成术后出血。 3.2.7 处理不满意，渗血较多，可置肝下间隙引流管。 我们的体会是：胆囊动脉性出血时，常见出血呈持续性喷射