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Mirizzi综合征20例诊治体会Mirizzi综合征是胆囊结石所致肝总管梗阻而出现的以急性胆管炎症状为主的综合征，由于解剖异常和胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿引起胆总管狭窄、梗阻以及炎症的反复发作，使Calot三角区粘连严重，增加了医源性胆管损伤的风险。现将我院1998～2005年手术治疗的20例Mirizzi综合征患者的临床资料进行分析，也能从中总结教训，以求提高。 1　临床资料 1．1 一般资料：本组20例患者中，男8例，女12例，年龄31～74岁，以45～55岁为多见，其诊断经手术探查证实，采用Csendes分型法：Ⅰ型13例，Ⅱ、Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。 1．2　临床表现：本组20例患者均表现有不同程度的黄疸，其中反复发作的右上腹疼痛15例(75％)，发热10例(50％)，有腹部阳性体征(右上腹压痛、反跳痛、触及肿大胆囊和Murphys征阳性等)8例(40％)，无腹痛、发热而处于相对静止期2例(10％)。 1．3　辅助检查：(1)实验室检查：血清总胆红素20例均增高，波动于40～190μmol／L，平均110~molfL，转氨酶升高14例，碱性磷酸酶升高者18例；(2)B超：术前20例均行B超检查，发现典型“三管征”6例，提示胆囊管或胆囊颈结石嵌顿14例，提示胆囊萎缩7例，全组均提示肝内胆管扩张；(3)CT检查：本组15例术前行CT检查，均提示肝内胆管扩张，胆囊颈增宽，胆囊与胆管，肝叶及邻近结构的脂肪间隙模糊，13例提示胆囊结石，2例提示胆总管结石，7例示肝门“多囊多管征”；(4)内镜逆引胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：其中3例术前ERCP检查，只显示肝内胆管扩张。均未明确显示胆囊与肝总管间跨行的结石。 1．4　手术方式：胆道重建5例(Ⅰ型4例，Ⅳ型l例)，利用残留胆囊壁覆盖修补肝总管缺损加胆总管引流6例(均为Ⅱ一Ⅲ型)，胆囊部分切除加胆总管引流2例(Ⅰ型)，胆囊切除另胆总管引流7例(Ⅰ型)。 2　治疗及结果 本组20例术前诊断为Mirizzi综合征7例，术中均证实Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，9例为术中探查后确诊，其中3例术前考虑胆管癌．而行术中快速冰冻病理检查排外，以上均采取适当手术方式而未出现并发症。4例(均为I型)在手术中因解剖结构不清而误伤肝胆管，其中2例胆总管横断。术中及时发现后行对端吻合，胆总管置T管引流，术后6个月拔管，随访5年，无任何不适。1例术中未发现误伤肝胆管。术后第二天黄疸加深并出现发热，肝区胀痛不适再次手术行胆管空肠吻合(Roux－en－y胆道重建)4周后痊愈出院。但4月后因反复发作胆管炎、黄疸而再行第三次手术，术中发现胆肠吻合口结石嵌顿。故行取石，肝管整形，扩大胆肠吻合口，第三次手术后出现继发性肝脓肿，在B超引导下穿刺引流及抗感染治疗，6周后痊愈出院，随诊4年，良好。另1例为肝门区肝管误扎．术后3天黄疸加深，第二次手术发现高位肝管被缝扎，拆除缝线，肝管内置T管引流，手术后21天拨除T管，术后恢复良好，随访5年，良好。 3　讨论 1948年，Mirizzi首先描述因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管，使肝管狭窄梗阻。并发胆管炎、黄疸、肝功能损害的一组症状，后被命名为Mirizzi综合征。1989年。Csendes提出了Mirizzi综合征新的分类法：Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管，又称Mifizh综合征原型；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于肝总管周径的1／3：Ⅲ型：胆管瘘口径超过肝总管周径的2／3；Ⅳ型：胆囊瘘完全破坏了胆管壁。1999年，Khan等根据术式把Mirizzi综合征简化成两种类型：凡仅须作胆囊完全或部分切除的病例属于Ⅰ型：若须加做胆瘘修补或利用胆囊残壁胆管整形修补加T管引流以及胆管一空肠吻合的病例一律属于Ⅱ型。临床上诊断Mirizzi综合征应具备四个要素：(1)胆囊管、胆囊颈与肝总管伴行；(2)胆囊管或胆囊颈结石嵌顿；(3)胆囊结石及伴发的炎症反应致肝总管不完全梗阻；(4)复发性胆囊炎及黄疸所致胆汁性肝硬化。 由于Mirizzi在术前获确诊者还是少数。在开腹，尤其是腹腔镜胆囊切除术(LC)中，往往因术前不能明确诊断，增加了医源性胆管损伤的风险，Contini报道LC 869例，术中发现Mirizzi综合征3例。1例中转开腹手术，余2例明确为I型病变时已发生了胆管损伤。黄志强指出，LC所致的胆管损伤具有位置高。周围组织电凝伤范围较传统手术大，修补难度高等特点。提出术者更应谨慎从事的意见。本组20例患者术前诊断Mirizzi综合症7例，而3例误诊为胆管癌，4例出现医源性肝胆管损伤。Sharma报道Mirizzi综合征18例。9例B超误