Online-HDF及HF抢救粉碎性肝破裂并重症急性肾衰MODS.docVIP

Online-HDF及HF抢救粉碎性肝破裂并重症急性肾衰MODS文章编号：1009-5519（2007）12-1830-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 我院血透中心应用延长的Online-HDF抢救1例因车祸致肝粉碎性破裂并发重症急性肾衰、MODS，取得良好效果，报道如下。 1 病例介绍 患者，女，53岁，以“车祸致右侧腹外伤伴神志不清3小时余”为主诉入院。入院查体：体温不升，脉搏未扪及，呼吸28次/分，血压为0，神志不清，重度贫血，胸廓挤压征不配合，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿性?音，心率120次/分，律齐，心音低，未闻杂音，腹部明显膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛不配合，移动性浊音阳性。实验室检查：入院时血常规：RBC 1.66 g/L，Hb 54 g/L，PLT 102 g/L，肾功能：Cr 809~1 560 μmol/L，BUN 17.7~46.9 mmol/L。胸片及CT检查示：多发肋骨骨折，右侧中等量胸腔积液(血性)。急诊剖腹探查，术中诊断“重度闭合性腹部外伤，右肝粉碎性破裂，多发性肋骨骨折，急性血胸，失血性休克，出血性腹膜炎，DIC、急性肾衰”。 术中、术后给予大量浓缩红细胞、新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，术后出现无尿，BUN上升到46.9 mmol/L，Cr 1 560 μmol/L。次日予延长的Online-HDF治疗时间：9~12小时；血流速100~150 ml/min；透析液流速为300 ml/min；引血时动、静脉端同时引，即管道内预先充有预冲液，以免血压下降；应用金宝公司产的Polyflux 17S血滤器；前稀释法，设置换液为40~50 L，超滤量视病情、每天输液量和血压而定（1 200～3 500 ml）。10天后改为Online-HDF。肝素应用：术后5天用无肝素法，以后肝素首剂20 mg，追加量5～10 mg/h。结合抗感染，术后静脉高营养支持、对症等综合治疗。 2 结果 无尿持续26天，27天开始出现尿量增多达420 ml/24 h，28天开始尿量遂渐增多，大于2 000 ml/24 h。最高时尿量达5 000 ml，30天复查肾功能BUN 8.2 mmol/L，Cr 203 μmol/L。 3 讨论 血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全，清除过多液体，治疗期间不良反应、心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变、清除炎症介质、大分子多肽、特别是免疫性介质如：肿瘤坏死因子、补体等方面优于血透。迅速清除外源性毒素和部分毒素的中间代谢产物，清除体内炎症因子如IL-6、IL-10、TNF-α等，终止这些因子在SIRS、MODS发生发展中的“瀑布效应”，还具有调节体内稳定状态的功能[1]，适应于高血容量所致的心力衰竭、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、尿毒症性心包炎、高脂血症、周围神经病变、急性肾功能衰竭、肝昏迷。除此之外还适合对血透耐受性差、经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡症状的透析患者及具有器质性心脏病、自主神经病变、糖尿病、老年人和肥胖等肾衰竭患者。 Online-HDF及HF利用机器可无限制制造超纯净碳酸氢盐透析液和无菌、无热原置换液做联机血滤和联机血液透析滤过之用。延长的的Online-HDF或HF设置低血流速和透析液流速及低超滤率单位时间内缓慢地脱水，避免失衡综合征的发生，具有良好的心血管稳定性，确保肾脏的血液灌注。治疗开始前1周因患者处于高分解代谢急性肾衰状态，小分子毒素物质潴留明显，我们应用HDF，后期病情趋于稳定，Cr和BUN升高不明显，主要为了确保术后患者的康复，静脉高营养，大量输液，HF应用适当超滤，保证进出量的平衡， 延长的Online-HDF及HF，消除的液体量直观,容易控制，也可以根据临床症状及需要随时调整；同时还可通过补充置换液纠正其他的生化异常及电解质紊乱[2]，使营养支持更方便、有效；同时等渗、缓慢地超滤水分，也维持了心血管的稳定[3]。CRRT机在相当多基层医院缺，费用昂贵，我们利用延长的Online-HDF及HF，治疗重症急性肾衰、MODS取得效果，治疗费用也比CRRT低，在缺乏CRRT机治疗的医院，不妨可应用以上方法。 参考文献： [1] 程骏章，姜 鸿.连续性血液净化串联血液灌流抢救重度中毒44例 报告[J].临床肾脏病杂志，2006，5：226. [2] 季大玺，谢红浪，黎磊石.连续性血液净化与非肾脏疾病[J].中国危 生病急救医学，2001，13：5. [3] 王俊霞，剂春乔，吕 程，等.血液灌流联合CVVH治疗多器官功能 障碍综合征9例临床分析[J].中国危重急救医学，2005，17：52. 收稿日期：2007-02