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β受体阻滞剂在降压治疗中地位文章编号：1009-5519（2007）04-0475-02中图分类号：R5文献标识码：A 1问题的提出 1.1ASCOT及Lindholm等对β受体阻滞剂（β-B）阿替洛尔的荟萃分析：2005年9月欧洲心脏病学会（ESC）会议和Lancet同时公布了提前1年终止的ASCOT（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究，Ango-Scandinavian Cardiac Outcome Trial）中降压试验的最终结果。该试验比较了β-B阿替洛尔加利尿剂苄氟噻嗪与氨氯地平加培哚普利两种不同联合治疗，对高危高血压患者（19 257例）的影响。两个治疗组随访3.5年后，因前者与后者相比持续处于不良状态，心血管病死亡明显增加提前终止试验，而氨氯地平加培哚普利的抗高血压联合治疗则获得全面、一致更大的益处。 2005年由瑞典Lindholm和同事发表了一项有关β-B（主要是阿替洛尔）治疗原发性高血压临床研究荟萃分析。13项试验（105 951例）比较了β-B（阿替洛尔）与安慰剂或空白对照，结果显示，β-B组发生卒中的相对危险较其他药物治疗组高16%，心肌梗死和死亡的发生率差异无显著性；所有β-B与安慰剂或空白对照组比较，β-B可使患者发生卒中的危险降低19%，心肌梗死和总死亡率未明显下降。上述结果提示β-B在预防卒中发作方面效果较差，相对于新型降压药，β-B在冠心病的一级预防方面无优势，用药者发生糖尿病的危险性也有所增加（尤其是与利尿剂联用时）。 1.2质疑β-B一线降压药的地位：根据ASCOT及Lindholm等治疗高血压临床研究的荟萃分析结果，2006年6月28日英国临床优化研究所（NICE）、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会（BHS）联合公布了2006年更新版的《成人高血压管理指南》，其主要内容之一是将β-B从一线降压药物中撤出，有关β-B的意见如下：（1）β-B不再作为高血压初始治疗的第一线首选药物，特别是≥55岁的老年患者，但在年轻的高血压患者，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）不耐受或禁忌时，或有可能妊娠的妇女以及交感驱动增加证据时，可以考虑使用。在上述情况下，如果初始治疗使用β-B，且需联用第二种降压药物，则加用钙拮抗剂（CCB），而非噻嗪类利尿剂，以减少发生糖尿病的风险。（2）对已采用β-B而血压仍未获控制（140/90mmHg）的患者，应当按照治疗法则重新制定方案。（3）β-B撤药时，应逐步递减药物剂量。对于有β-B明确应用指征的患者，例如有症状的心绞痛或心肌梗死后，则不应停用β-B。（4）对已采用β-B且血压得到良好控制（≤140/90 mmHg）的患者，应建议在长期随访的前提下，长期维持这种治疗方案，并无绝对地需要采用其他药物来替代β-B。（5）如果需要第四种降压药物，应当考虑如下建议之一：加大噻嗪利尿剂剂量，或加用另一种利尿剂（建议严密地监测），或β-B或选择性α受体阻滞剂。 2将β-B退出一线降压药物的质疑 2.1Lindholm等的荟萃分析有一定的局限性：（1）并非纳入β-B所有的临床研究，仅分析了近20项临床研究资料。（2）β-B降压治疗的数据主要来自阿替洛尔。β-B是一大家族的一类异质性药物，各具有不同的特点（如内源性拟交感活性、无内源性拟交感流活性；非选择性、高度β1选择性、对β1、β2、α受体均有阻滞作用；水溶性、脂溶性等），水溶性阿替洛尔缺乏心血管保护作用，降压效果在临床所有β-B中公认是最差的，而高血压治疗的关键是血压达标。荟萃分析17项临床试验使用的是阿替洛尔，而非阿替洛尔的其他β-B因为试验太少，无法得出可靠结论，如果将阿替洛尔排除在外，现在临床上常用的比索洛尔、美多洛尔、卡维地洛等的疗效证据所剩无几，不能将阿替洛尔的结果外延推论到所有β-B，应注意不同β-B间的差异。新的脂溶性、长效或具有扩血管作用的β-B能够达到更好的疗效，而不良反应更少。ASCOT用阿替洛尔加利尿剂（这种组合本身存在一定缺陷，使糖脂代谢不良影响叠加）与近10年新的其他类长效药氨氯地平加培哚普利比较，本身就不在一个层面上，后者的良好效益应在预料之中。若β-B与其他降压药联合，而不是与利尿剂联合，一定会使更多的高血压患者获益。（3）临床试验或荟萃分析的结果，只限在研究观察的特定人群和比较具体的药物，不能将特定人群中得出的结论随意推广到所有人群。荟萃分析中包括的人群有很大的不均一性，年龄、病因、危险分层、伴随状况等均不同，可比性存在一定问题。荟萃分析主要纳入老年的高血压患者，而这部份人群显然更适用CCB加利尿剂，荟萃分析未校正降压作用的差异，如在降压强度相同的条件下，比较降压以外的作用，ASCOT入选的是同时存在至少3个