一期病灶清除、椎间植骨后路内固定治疗胸腰椎结核.docVIP

一期病灶清除、椎间植骨后路内固定治疗胸腰椎结核[摘要] 目的：探讨胸腰椎结核病灶清除、椎间植骨后路内固定术的临床效果。方法：回顾性分析我院2003年3月~2007年12月共收治行一期病灶清除、椎间植骨后路内固定的21 例胸腰椎结核病例，其中，男12例，女9例，年龄23~58岁，平均年龄39岁。其中，胸椎结核8 例，胸腰段结核2例，腰椎结核11例，合并不全截瘫2例，术后观察植骨融合、后凸畸形矫正、脊髓功能恢复、并发症发生等情况。结果：本组17例获得随访，时间最短为1.5年，最长4 年，平均27个月，复查X线片，椎间植骨融合，无复发，11例后凸畸形部分矫正，平均矫正19°，内固定无断钉及螺钉拔出。结论：对有适应证的胸腰椎椎体结核行病灶清除、椎间植骨后路内固定术对于重建脊柱的稳定性、促进脊髓神经功能恢复，同时可以部分矫正畸形，有重要临床意义。 [关键词] 胸腰椎结核；病灶清除；内固定 [中图分类号]R681.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-183-02 胸腰椎结核是骨科常见病，严重危害人的身体健康，传统的抗结核药物加病灶清除椎间植骨融合术是治疗脊柱结核的有效手段，并已被大量的临床病例证实。手术治疗的目的是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物及肉芽组织、死骨、坏死椎间盘组织并显露脊髓，彻底解除压迫，但传统的术式存在一定的不足[1]。由于病灶清除的同时也破坏了脊柱的稳定性结构，后凸畸形加重，以致由于术后脊柱不稳定造成迟发性神经损伤，而且患者需长时间卧床并存在植骨块脱出、畸形愈合、复发等并发症，因此脊柱稳定性的重建越来越引起人们的重视。我院2003年3月~2007年12月收治的21 例胸腰椎结核经病灶清除、椎间植骨后路内固定的病例均取得满意的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21 例，男12 例，女9 例，年龄23~58岁，平均39岁，病程9个月~4年，其中，合并不完全截瘫2例，合并肺结核2例，X线片及CT检查示后凸畸形11例，Cobb角17°~41°，死骨进入椎管者2例，椎旁脓肿13例。 1.2 方法 术前抗结核治疗2~4周，血沉＜40 mm/h，Hb＞100 g/L，肝功能异常者行保肝治疗，无活动性肺结核患者。手术方法：在全麻下施行手术，根据病变部位选择椎旁入路或腹膜外入路，先行后路椎弓根螺钉固定，同期前路病灶清除、椎间植骨。胸椎或胸腰段结核采用椎旁弧形切口。于骶棘肌内缘显露病椎椎板、关节突及上下各一正常椎体。X线确定正常椎体的椎弓根位置，把握好进钉角度和深度，置入椎弓根螺钉，利用椎弓根内固定器械撑开矫正脊柱后凸畸形。应用同一皮肤切口，于骶棘肌外缘作肋骨横突切除经胸膜外（胸腰段结核者切开膈肌经胸腹膜外）进入结核病灶，彻底清除病灶内干酪样坏死组织、脓液、死骨等，对侧如有脓肿的，通过椎体缺损处将对侧脓液尽量吸净，冲洗干净，椎体间骨缺损处植入经修整的适中长度肋骨条或自体髂骨。腰椎结核采用前后路双切口，后路取俯卧位行椎弓根系统内固定，前路取仰卧位经腹膜外行结核病灶清除，取髂骨作椎间植骨。术后2~3 d拔除引流管。无截瘫者术后卧床1~2周后，配戴支具下床活动。以异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗结合保肝及营养支持治疗1 年。定期(1次/3周)复查血沉及肝功能，并复查X线片，根据病情调整药物。 2 结果 本组手术切口一期愈合，无窦道形成。17例获得随访，时间最短为1.5年，最长4年，平均27个月，复查X线片，椎间植骨融合，无复发，11例后凸畸形部分矫正，平均矫正19°，内固定无断钉及螺钉拔出。 3 讨论 胸腰椎结核要严格掌握适应证，疗效是可靠的，即术前抗结核治疗2~4周，血沉接近正常，血红蛋白在100 g/L以上，术中病灶清除要彻底，减压要充分，植骨块为自体肋骨或髂骨，且量要充足，内固定物组织相容性好。 脊柱结核手术治疗的主要目的是彻底病灶清除、脊髓神经减压、矫正畸形、植骨融合、稳定脊柱。脊柱结核多破坏脊柱的前中柱，往往累及两个或两个以上的椎体，根据Denis的三柱理论，脊柱的稳定需要前中柱的完整，前路彻底清除病灶后，椎体缺损更大，故必须行植骨融合，以自体肋骨或髂骨为宜，从而矫正畸形，重建脊柱的稳定性。有学者认为在病灶内植骨有使植骨块坏死、感染及形成新死骨压迫脊髓神经的危险，使植骨存在争议。国内许多学者总结了大量临床病例后，肯定了植骨的临床应用价值[2]，生物力学研究也表明椎体间植骨融合使脊柱的稳定性明显增加。马远征等[3]认为应用经椎弓根器械内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性，还可在术中撑开椎体，解除后凸椎体对脊髓的压迫，增大椎体间隙，便于病灶清除和椎管减压以及维持椎间高度，防止