下肢深静脉血栓宜早诊疗.docVIP

下肢深静脉血栓宜早诊疗所谓下肢深静脉血栓形成(DVT)，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是三个主要的致病因素。典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。近几年来，随着医疗技术的提高和科学认识的进步，我国开始重视下肢深静脉血栓形成的预防和治疗。但每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，也造成治疗方案的不同。 为什么确诊时已发病多天 首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。但此时发病时间往往已经超过数天，对治疗显然是不利的。 早期诊断对治疗有重要指导意义。打个比方，静脉血栓就像水泥，及早发现可以冲洗掉，但一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实，机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤，造成更大范围的血栓形成。 早期症状有哪些蛛丝马迹 虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是有经验的医生还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛，往往提示小腿静脉血栓形成；同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就应尽早检测血液D，聚体，B超探测深静脉，以明确诊断。但是，B超对于小腿静脉血栓容易忽略，另外对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低(肠道气体的干扰)。所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话，并不代表可以排除血栓。必要时可以采用静脉造影或者CT检查。 药物溶栓 网早期发现的血栓是否可以用药物溶解掉，医学界一直存有争议。必威体育精装版的国际血栓治疗指南里，并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明，溶栓治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓是否可以减少并发症，提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。 抗凝治疗 只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。规范的抗凝治疗，由于华法林起效比较慢，一定要使用低分子肝素作为启动方案，而且要等到华法林起效并相对稳定时，再停用低分子肝素。使用华法林时要随时检测凝血酶原(INR)指标，以INR维持在2.0―3.0为最佳，并根据INR的检测水平及时调整剂量。抗凝治疗的时间在3～6个月。另外，使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导血小板减少症(又称HIT)。对于病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。 不规范的抗凝治疗，一是以辅助的药物治疗替代抗凝药物，容易导致新鲜血栓形成，使肺栓塞的概率大大增加；二是抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症；三是抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血；四是只对腿部的静脉做B超，忽略了髂静脉CT和肺动脉CT，使得部分病人错过预防肺栓塞的机会。 预防器具 深静脉血栓一旦脱落，可沿着血管走向到达肺动脉，导致肺动脉栓塞，部分病人可在数分钟内死亡。因此，腔静脉滤器作为预防肺栓塞的有效手段，在临床广泛运用。但并非所有患者都需要植入腔静脉滤器。在什么情况下植入，选择何种腔静脉滤器，国际上有一个基本的共识。一般认为，以下情况是腔静脉滤器植入的指证：(1)病人已发生肺栓塞事件；(2)血栓蔓延到下腔静脉；(3)病人在规范抗凝的情况下，仍发生栓塞事件；(4)病人有出血现象存在不能使用抗凝剂者；(5)病人处于脑血管意外或重大外科围手术期，抗凝治疗可能导致致命性出血者；(6)髂静脉内存在漂浮血栓者。 1