下颌骨肿瘤切除术后呼吸困难1例.docVIP

下颌骨肿瘤切除术后呼吸困难1例[摘要] 本文旨在探讨下颌骨肿瘤切除术后呼吸困难处理方法。口颌面部手术后拔除气管导管应非常慎重，如果创伤广泛严重、咽喉部肿胀及血肿压迫等，拔除气管导管后可出现上呼吸道急性梗阻窒息，症状严重者需要紧急气管切开，因此确定拔管的时机非常重要。 [关键词] 下颌骨手术；术后拔管；呼吸困难；气管切开 [中图分类号]R739.82 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-124-01 现将本院收治的下颌骨肿瘤切除术后呼吸困难1例的临床诊治过程报道如下： 1临床资料 患者，男，74岁，ASA II级，诊断为左下颌骨肿瘤，行左下颌骨肿瘤切除并皮瓣移植术。既往无高血压及糖尿病，心电图检查为正常心电图，肺功能检查为轻微限制性通气障碍，血常规及电解质等检查正常。 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 mg，阿托品0.5 mg。入手术室后常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度，局麻后行左桡动脉穿刺测动脉血压，右锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压。麻醉诱导：静推咪哒唑仑0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，异丙酚1~2 mg/kg及阿曲库铵0.5 mg/kg，快速诱导后气管插管，调节潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比为1∶2，吸入氧流量2.0 L/min，吸入氧浓度80%~90%。行机械通气，采用210型麻醉机（ohmeda公司，美国），吸入异氟醚0.8~1.0 MAC，间断注射芬太尼1μg/kg和异丙酚0.5~1 mg/kg。输注晶体液15~20 ml/（kgh），根据术中出血和尿量适当输液和输血。术中共输注浓缩红细胞6.5 U，血浆400 ml，琥珀酰明胶500 ml和复方氯化钠注射液2 000 ml，患者生命体征平稳，心率为80~90次/min，血压为110~120/60~70 mmHg。复查血气分析及电解质结果为正常。 手术历时7 h。手术中切除2/3下颌骨及锁骨，行大面积皮瓣移植、缝合。术毕尿量为900 ml。手术结束后，吸尽患者口腔及气管内分泌物，患者自主呼吸恢复良好，为20~24次/min，潮气量可达8 ml/kg ，肌松代谢完全，能睁眼，握拳，观察30~40 min，SpO2稳定在98%以上。拔除气管导管，患者立即出现呼吸困难，6~8次/min，嘴唇发绀，SpO2由98%下降为30%，同时意识消失，立即用弯喉镜撑开咽喉部，见一肿块向右压迫气道，气管严重右移，顺利插入6.5号气管导管。快速给氧辅助呼吸，SpO2迅速由30%恢复至95%以上，发绀消失，用麻醉机控制通气。观察患者伤口有血性分泌物涌出，手术侧面部出现进行性肿大。手术医师重新打开切口，发现左面部及颈部分别出现两个大血肿，伤口渗血明显，予以止血及加压包扎等处理，此时患者血压及呼吸较平稳，意识清楚，带气管导管送回病房，鼻导管吸氧，SpO2能达到97%以上。在病房观察48 h后，患者心率、血压及呼吸平稳，意识清醒，再次拔除气管导管，患者再次出现呼吸困难，心电图显示房颤心率，嘴唇迅速发绀，SpO2由98%降为5%，立即气管插管，快速给氧，SpO2恢复至90%以上，心率恢复正常，但呼吸仍急促，30次/min。经专家会诊，行呼吸机辅助给氧。72 h后行气管切开，1周后患者逐渐脱离呼吸机，血压、心率及呼吸等恢复正常，2周后气管切开处堵管，无不适，拔出气管套管，生命体征平稳，最后康复出院。 2讨论 手术后拔除气管导管可以导致呼吸困难。考虑有以下几种情况[1]：①喉功能不全。残余肌松及麻醉药导致肺通气功能障碍，呼吸肌无力，潮气量不能恢复正常水平，出现低氧；舌根舌坠，肥胖患者舌根较大，阻塞呼吸道。②喉痉挛。喉痉挛反射是一种有迷走神经介导的保护性反射。喉痉挛为拔管后出现上呼吸道梗阻的常见原因，必须紧急处理。③喉水肿。一般在拔管后6 h易出现吸气性喘鸣。④声带麻痹。支配声门区域迷走神经或其分支损伤所致声带麻痹较常见。声带麻痹是拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。⑤气管塌陷。气管软化可能为原发性或继发性甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。⑥气道梗阻。拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致和手术有关。 结合本例患者，拔除气管导管前患者意识清醒，肌张力正常，呼吸功能良好，心率和血压等都在正常范围之内，SpO2＞96%（吸空气时），潮气量可达到8 ml/kg以上，完全符合气管导管拔除指征[2]。但患者在两次拔管后立即出现呼吸困难等现象，患者没有出现舌根后坠，吸气性喘鸣，而肌松药和麻醉药代谢完全，患者好转后并未出现声音嘶哑，可以排除喉痉挛，声带麻痹，舌根后坠及残余药物所致呼吸困难。该手术切除范围较广，切除