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不合格处方研究及防范措施【摘要】目的 了解我院门、急诊药房处方书写是否规范，用药是否合理，分析造成不合格处方的原因。方法 抽查我院2010年7~9月门、急诊处方共28982张，按照《处方管理办法》等相关规定，对处方的规范性和用药的合理性进行分析，将不合格处方筛选出来进行分类统计。结果 在抽查的28982张处方中，有440张处方不合格，占1.52%。结论 针对存在的问题制定必要的措施，如加强临床医师培训、提高药师审方的能力及增加药师与医师的沟通与交流，减少不合格处方的出现。 【关键词】处方 书写规范 分析 中图分类号：R9文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-279-03 处方是医生和药师在疾病诊治过程中对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。处方书写正确与否，是合理安全用药的前提，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。医疗机构处方规范化程度不仅反映了医疗机构医师个人诊疗水平的高低，也反映了一个医院整体业务素质的高低。特别是2007年5月1日起实行的《处方管理办法》，对医疗机构处方提出了更高的要求。 1 资料与方法 资料来源于我院2010年7~9月的门、急诊处方，共28982张。依据《处方管理办法》[1]，我院《处方点评管理规范（试行）实施细则》及《抗菌药物临床应用指导原则》将其中的不合格处方进行分类统计和分析。 2 结果 根据我院《处方点评管理规范（试行）实施细则》，不合格处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。在抽查的28982张处方中，不合格处方440张，占所查处方总数的1.52%，详见表1。 3 不合格处方的表现与分析 3.1 不规范处方 3.1.1 不规范处方主要表现在处方的前记内容缺项及书写不规范，如处方漏写日期和科室；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄，儿童是处于生长发育中的机体，其全身器官和组织逐步成长，生理特点与疾病的临床表现与成人有很大差别，年龄越小，与成人的差别越大（特别是新生儿和婴幼儿），对防治儿童疾病必须考虑其生理特点及用药的特殊性，因此新生儿及婴幼儿处方标明日、月龄，必要时注明体重显得格外重要；临床诊断项书写不规范，主要有：（1）未写临床诊断；（2）临床诊断用语模糊、不规范，如诊断为”感冒”、“头痛”、“预防用药”、“外伤”等，《处方管理办法》明确指出“临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”，这样以便于药师审核处方时，判断用药是否合理提供依据。其中书写不规范或者字迹难以辨认，给药师的配发工作带来困难，且是导致差错事故发生的主要因素。 3.1.2 未使用药品规范名称开具处方，主要是指药品名称未使用规定的通用名，而用商品名。如“洛索洛芬钠片”写成“乐松片”等等。统一使用药品通用名是治理“一药多名”现象的最佳途径，避免了因同一成分的药品只因商品名不同而重复用药所带来的隐患。 3.1.3药品的规格、数量书写不全或错误此类不合格处方较多，如0.2mg/粒的盐酸坦索罗辛胶囊写成0.2g/粒,80万单位/瓶的注射用青霉素钠写成80单位/瓶，片剂直接写药名及盒数而不是以片为单位，这给药师交代患者用药带来影响及为医疗安全带来隐患。尽量使用电子处方，可以避免此类不合格处方的发生[2]。 3.1.4 用法不明、用量不当主要表现在，某些医师开具的口服药或外用药，用法使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。如 “双唑泰软膏”用法为“遵医嘱”，“麝香舒活精”用法为“外用”，“对乙酰氨基酚口服混悬液”用法为“10ml 立即”等。会造成患者错用或服用过量。 3.1.5 处方修改医师未签名并注明修改日期。处方是具有法律效应的医疗文书，不得涂改，如有涂改医师须在涂改处签字并注明修改日期，而这个问题常被医师所忽略。 3.1.6医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，如(1)非紧急情况下医师越级开具抗菌药物，未经主治医师以上任职资格的医师签字。抗菌药物的分级管理制度能有效的保障患者用药安全，减少细菌耐药的发生，降低医药费用，医师应该正确执行该制度。(2)诊断为“软组织感染” “内痔感染” “子宫内膜炎”用帕珠沙星治疗，卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知中规定，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 3.1.7 单张处方超过五种药品，多种药物合用增加了不良反应的发生率及患者的经济负担，且容易造成医药资源的浪费。 3.2 用药不适宜处方 3.2.1 遴选的药品不适宜。如诊断为“头部外伤”，选用“注射用氨曲南”，而氨曲南主要用于治