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不同刺法调整卒中后吞咽障碍作用观察[摘要] 目的：观察以廉泉为主要穴位进行不同的针刺方法在改善脑卒中后吞咽困难之咽阶段障碍中的作用。方法：将111例入选患者随机分为3组，分别采用廉泉单针浅刺法(A1组)、廉泉单针深刺法(A2组)和廉泉加旁廉泉多针深刺法(B组)，连续治疗14天后观察疗效。结果：在总有效率方面，B组为95．0％，A1组为65．7％，A2组为83．3％，B组与A1、A2组比较分别为P0．05，见表1。 1．2病例选择和排除标准 以全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为脑卒中诊断标准，以“吞咽困难临床筛选系统”为卒中后吞咽困难诊断标准，入选病例均为评定在2级以上者，同时符合针刺治疗条件(生命体征尚平稳、无肝炎等传染病和患者接受上述疗法)。经溶栓治疗后吞咽困难迅速缓解者、充血性心力衰竭者、既往痴呆病史和精神病史者应排除。 2 治疗方法 2．1 一般治疗 脑梗死患者以川芎嗪注射液和阿斯匹林为主；脑出血患者以甘露醇和七叶皂苷钠为主，均基本保证体温、血压、血糖、水电解质在正常范围，积极防治深静脉血栓、心肺肾并发症和精神症状。 2．2针刺治疗 (1)取穴：廉泉、旁廉泉(在廉泉穴旁开1寸处，左右各1穴)。 (2)刺法：A1组取廉泉，向舌根方向斜刺13～25 mm。A2组取廉泉，向舌根方向斜刺40～50mm。B组取廉泉时，先向舌根方向斜刺40～50mm，捻针后，将针尖提至皮下后，再向咽部方向刺入50～55mm；最后刺旁廉泉，针尖向舌根方向，深度为40～50mm。 以上刺法均为每次捻针20秒(每分钟200转)，平补平泻法，患者有舌根酸胀麻痛和咽部明显刺痛感为佳，出针后均做10次最大程度的吞咽动作。上述方法每日1次，连续治疗14天后观察疗效。 (3)注意事项：针刺前向患者详细说明针刺的必要性和针刺时的感受，争取其最大程度的配合；患者取端坐位或仰卧位，需微张下颌；出针后每个针孔按压不少于30秒。 2．3 统计学处理 采用SPSS 10．0统计软件包进行统计学分析，组间比较用t检验，等级资料用x2检验。 3 疗效观察 3．1 分级和疗效判定标准 (1)分级法：洼田饮水试验法，将吞咽困难分为5级。1级：能顺利地一口咽下(5秒)，计O分；2级：能一次饮完，但超过5秒，或分2次以上，能不呛咽下，计2分；3级：能一次咽下，但有呛咳，计4分；4级：分2次以上咽下，也有呛咳，计6分；5级：屡屡呛咳，全量咽下困难，计8分。 (2)疗效判定标准：治愈为饮水试验评定达到1级；显效为饮水试验评定达到2级；有效为饮水试验评定由4、5级达到3级；无效为饮水试验评定无变化。 3．2 治疗结果 (1)3组患者疗效比较见表2。 (2)3组患者治疗前半程(治疗7天后)吞咽功能评分见表3。 4　讨论 脑卒中后的吞咽困难因发病率高、临床危害大和治疗困难而备受广大神经科医生重视。咽阶段是吞咽过程中的关键环节，咽阶段启动后，咽结构将发生一过性的重构，几个顺序性与强度性的紧密协调动作几乎是同时发生(约1秒内完成)，实现将食、水等物质由口咽部顺利进入食管阶段。 笔者推测从神经反射弧的角度，B组通过廉泉、旁廉泉深刺后形成的神经冲动，可以口、咽部传人刺激的方式激活“延髓中枢模式发生器”，进一步发生反射性吞咽，并在启动口阶段和实现咽阶段吞咽过程中发挥作用。同时，由于大多数脑卒中经治疗后，脑组织的功能强度优于发病之初，但吞咽的效应器很难在缺少有效刺激下从“半休克状态”下投入到精细协调的运动中，而B组刺激法因为有“深”和“多水平”的特点，恰恰可以提供足够有效刺激帮助效应器“苏醒”，实现吞咽功能的康复，故B组临床疗效优于A1、A2组。 从咽局部解剖可以看到，B组中刺向舌根的3针可以分别对颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌和茎突咽肌产生直接的、足够深度的刺激，刺向咽部的一针实际上是对咽上缩肌和咽中缩肌的刺激，以实现激活麻痹的咽缩肌的作用。而下颌舌骨肌、颌舌骨肌、茎突舌骨肌和茎突咽肌等舌骨上肌群和腭咽肌、咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌等咽缩肌是吞咽运动产生、协调和推进的基础。而A1、A2两组单纯刺激颏舌肌和颏舌骨肌，力度不够深在。故B组临床疗效优于A1、A2组。 从舌后部力量的推进作用上看，如果在推动食物向后部运动的过程中时间过长，也就是咽阶段延长，就会发生误吸或鼻反流，而颏舌肌是实现上述环节的关键。B组中对颏舌肌的刺激无疑为恢复其推动力提供了重要条件，故B组临床疗效优于A1、A2组。在治疗前半程吞咽功能评分方面，B组优于A1、A2两组，也就是对吞咽功能的改善上B组方法更为敏感，起效更快。 选择颈部有效的针刺点和针刺深度，可以通过