不同剂量甘露醇对血浆渗透压影响及其护理.doc

不同剂量甘露醇对血浆渗透压影响及其护理【摘要】目的：观察不同剂量甘露醇对血浆渗透压的影响，以指导临床合理用药。方法：33例颅内压增高的病人随机分成两组，第一组17例，给予20%甘露醇0.5 g/kg；第二组16例，给予20%甘露醇1.0 g/kg，两组均6~8小时输注1次。监测两组病人每日首剂甘露醇前?后的血浆渗透压数值。结果：两组病人甘露醇使用前、后血浆渗透压差值比较差异有统计学意义(P24小时，入院前未使用甘露醇；（2）所有病例均不包括下丘脑-垂体损害者；（3）既往无肝肾脏功能不良，无内分泌疾病病史者；（4）未服用影响内分泌及水盐代谢药物者；（5）入院查肾功能、尿常规、血电解质正常者；（6）住院期间未使用其他肾脏毒性药物；（7）在入院时、入院后第二、四、六、八天晨动态监测血浆渗透压；（8）每日24h液体总入量(包括甘露醇)2 000～3 000 ml，钾和钠每24 h分别静脉给予3～4.5 g和6.5～9.0 g，葡萄糖24 h入量为75～150 g。其中男19例，女14例；年龄14～73岁，平均年龄（41.2±13.5）岁。此33例病人中，颅脑外伤26例(硬脑膜外血肿6例，硬脑膜下血肿7例，脑内血肿5例，脑挫裂伤3例，脑内血肿合并脑挫裂伤5例)，脑肿瘤7例（大脑半球星形细胞瘤5例，脑膜瘤2例）。手术治疗20例，保守治疗13例。所有病人予以20%甘露醇降低颅内压，补液支持等治疗。 1.2 分组：将33例病人按治疗颅内增高压时随机使用甘露醇的不同剂量分成两组。第一组17例，给予20％甘露醇0.5 g/kg剂量；第二组16例，给予20%甘露醇1.0 g/kg剂量。每组6～8 h输注1次20％甘露醇，速度1.6～3.3 g/min。两组病例除使用甘露醇剂量不同外，其余资料差异无统计学意义。 1.3 血浆渗透压测定：所有病人每日首剂甘露醇前及输注甘露醇后45 min抽静脉血行血浆渗透压测定（采用德国产KNAUER OSMOMETER AUTOMATIC测定）。 1.4 统计学处理：各组数值以x±s表示， 所有数据用SAS软件包进行统计分析。采用t检验，P0.05），见表1。以病人每日首剂甘露醇使用前抽血化验的血浆渗透压值为基础值，随着甘露醇使用时间的延长，血浆渗透压基础值逐渐增高，统计结果见表2（采用入院时、使用甘露醇后第二、四、六、八天等时间点进行比较）。 ３ 讨论 3.1 甘露醇使用前、后病人血浆渗透压变化：甘露醇是一种高渗性脱水剂，它通过建立起脑组织和血管间的渗透梯度，使脑组织内水分转移至血管，从而引起脑含水量的下降，达到降低颅内压的效果。研究[1]已证实，静脉使用甘露醇后25 min血浆渗透压开始升高，30～60 min达到峰值，血浆渗透压升高持续约（168±60）min。然而对于甘露醇的使用剂量，国内外文献推荐及临床应用中均存在很大的差异，到目前为止都还没有统一的认识。据文献[2]报道，只要甘露醇使用前、后血浆渗透压差超过10 mOsm/（kgH2O），就能起到明显降低颅内压的作用。本研究中，两组病人使用甘露醇前、后血浆渗透压差均超过10 mOsm/（kgH2O），差异有显著性（P0.01）；脱水后2组比较无统计学意义，可能原因是因为血浆渗透压值与血中甘露醇浓度呈正相关（r=0.90）[3]，但由于肾脏强大的排泄功能和甘露醇在体内的重新分布，所以使得其血药浓度在给药后短时间内即出现指数式下降[4]，这样即使应用大剂量的甘露醇，也不能维持长时间的血浆渗透压梯度，不能保持颅内压长时间处于较低状态。 3.2 血浆渗透压基础值的变化：甘露醇降颅内压的效果是肯定的，但长期使用后可出现高血浆渗透压。其机理：（1）长期使用甘露醇后，机体过分丧失水分，从而出现高血浆渗透压状态；（2）静脉使用甘露醇后，90％以原形在24 h内从肾脏排出[3]，反复大量应用甘露醇，超过肾脏的排泄能力时，会引起甘露醇在体内的蓄积，会引起血中甘露醇浓度升高，进而引起血浆渗透压升高。而高血渗状态对体液容量及各重要脏器都会产生影响，引起低血容量性休克、脑出血、严重肺水肿、多脏器功能不全等， 故多见国内外文献[5]报道血浆渗透压升高是影响住院死亡率的直接危险因素。本研究中可看到连续多日反复使用甘露醇后，可引起病人血浆渗透压基础值逐渐增高，第一组在连续使用5天后，第二组在使用3天后，与用药前比较有统计学意义（P0.05），且使用时间越长，即累积剂量越大，血浆渗透压基础值越高。另外，用药后同一时间比较，第二组在用药第三天后的血浆渗透压基础值较第一组升高，随着时间延长，血浆渗透压基础值升高越明显（P＜0.05）。故如果反复大量应用甘露醇，势必会引起血中甘露醇浓度和血浆渗透压升高，增加病人死亡可能性。 从两组比较结果来