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严重闭及性颅脑损伤治疗体会[摘要] 目的：通过总结4年来严重颅脑损伤的治疗方法来减少致残率和致死率。方法：根据病人的年龄、GCS、瞳孔反应、颅内压、头CT表现进行手术或各种非手术治疗，挽救生命。结果：重度颅脑损伤患者23％预后满意，死亡率39％。结论：通过有效的治疗方法可使严重颅脑损伤患者得到有效的治疗。 [关键词] 严重颅脑损伤；临床评价；有效治疗 [中图分类号]R742 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-161-02 笔者总结了4年来治疗严重颅脑损伤的方法，现报道如下： 1 资料与方法 1.1研究对象 病例70例，男 52例，女18例；年龄20～83岁，平均52.1岁；车祸47例，坠落伤12例，打击伤11例。 GCS昏迷评分7～8分23人，5～6分27人，4分8人，3分12人,硬膜外19人，硬膜下28人，脑内血肿17人,原发性脑干损伤6人。 １.2 方法 1.2.1外科治疗急诊抢救生命的手术操作包括：①主要胸部血管损伤引起严重失血的胸部损伤的治疗；②产生严重脑组织压迫和脑疝血肿的治疗。 1.2.2手术适应证包括以下几方面。①对于迅速恶化的具有局部神经系统损害表现且有明显占位效应和中线移位的逐渐扩大的颅内血肿病人应进行手术。②对于脑内血肿和脑挫裂伤的病人是否进行手术应该根据以下几项关键因素：损伤的大小、距离脑皮质表面的距离、能否准确定位、合并损伤的表现和颅内压情况。③如果存在明显的占位效应和颅内压难以控制＞2 cm直径的皮质挫伤通常应该手术清除掉。④≥2 cm的额极或颞极的血肿或挫伤，当合并明显的占位效应和5 mm以上的中线移位时，如果颅内压控制不满意也应该手术清除。⑤尽管病人需要手术治疗，但由于病人的临床症状已不能耐受手术时也应该内科保守治疗。包括：濒死和GCS为3分的极度衰弱的、无反应的、瞳孔已散大的没有自主呼吸的成年病人；同样大于75岁GCS5分或以下的病人也应该保守治疗。⑥最初CT扫描后4～8 h之内应重复进行CT扫描。下列人发生迟发性颅内损伤的可能性非常大，一定要重复头颅CT扫描。A:原发性颅脑损伤，症状和体征逐渐加重，GCS评分下降。B:在事故现场进行心肺复苏的病人当一次CT扫描发现硬膜下出血以及入院检查时发现有凝血功能障碍的病人。 1.2.3术前准备避免低血压和低氧，早期控制颅内压，预防癫痫，评价凝血功能。 1.2.4手术基本要求①大多数切口应包括额颞枕顶部，可提供额颞极和沿头顶部的探查。②操作时要轻柔，不能再因器械或牵拉而对脑组织造成进一步的损伤，一定要充分止血，避免血肿复发，必须使用双极电凝及止血剂。③离开手术室前都应放置ICP监测装置。脑室引流是治疗已升高的颅内压的另外的有效方法。 1.2.5 术后处理目的是防止低血压和颅内高压，预防和治疗全身与颅外并发症。 1.2.5.1过度换气只有在甘露醇和呋塞米降颅内压效果不满意时才使用过度换气的办法。 1.2.5.2低温32℃的中度低温可以限制脑缺血后神经元损害。 1.2.5.3保持脑灌注压保持脑灌注压＞70 mmHg，保持正常的血容量，放置中心静脉压插管以更好地补充液体，中心静脉压维持5～10 mmHg或肺动脉楔压10～14 mmHg。保持液体平衡，重要的是严格定时监测总的液体入量(晶体液、胶体、血制品、胃肠道外营养和鼻饲量)，如液体出量(尿量、胃液、脑脊液)负平衡时每二小时通过补充液体来纠正。 1.2.5.4镇静注射吗啡10 mg,有效5 mg/h持续泵入；无效加安定使用48～72 h或使用利眠宁。 1.2.5.5 甘露醇治疗颅内压增高或低脑灌注压，甘露醇不仅能清除颅内血管外的水分，而且能改善脑灌注压；每日总量小于200 g，血浆渗透压不超过310 mOsm/kg。 1.2.5.6神经支持药物对头颅外伤有蛛网膜下腔出血的患者给予尼莫地平可取得满意效果。 1.2.5.7抗癫痫药物应用外伤后第一周用苯巴比妥有明显减少癫痫的作用。在早期癫痫的患者应预防性应用抗癫痫药物至少6个月。 1.2.6全身及颅外并发症的治疗包括：①高热。为全身的代谢性反应刺激，应使体温降至30～34℃。联合使用乙酰氨基酚、冰毯、头颈部冰袋和冰水灌注等方法可产生降温效果。②血液学、电解质和营养。每天进行一次全血计数，如果血细胞比容低于30％就应输入红细胞以帮助脑部氧气输送；每天检查二次血浆电解质，包括Ca2+、Mg2+等离子，并对水电解质紊乱和酸碱失衡给予相应处置。③肺炎。是严重颅脑损伤的一种常见而严重的并发症，发生率41％，外伤时误吸、气道反射受损、气管插管时间延长，使用巴比妥盐治疗使肺炎危险性明显增加。治疗关健为使用有效的抗生素治