中国电子病历临床应用若干问题.doc

中国电子病历临床应用若干问题电子病历涉及到的架构、标准、安全和法律四方面问题,是包括美国在内的国际电子病历临床应用过程存在的共性问题。这四方面问题的解决,对于电子病历在临床的深入应用影响是巨大的,特别是其中的规律问题直接影响电子病历产业的发展。 我们看到问题的解决涉及到电子病历利益相关各方的工作,包括患者、医疗机构、医护人员、医疗监管部门、电子病历提供商等方面,解决相关问题是一个渐进的过程,并且我们需要认识到,电子病历的临床应用将是一个不断解决问题,同时也是新的问题不断产生的过程。 中国电子病历发展回顾 回顾中国的电子病历十多年来的发展历程,我们可以粗略的来说,基本上可以分为三个大的阶段。 电子病历发展的第一阶段是从2000年开始。在这个阶段中国的电子病历开始进入临床应用,当时许多主流HIS厂商在自己的HIS系统的医生工作站中加入了电子病历书写模块。从现在来看,当时的电子病历在本质上还只是病历的电子化,即医生能在录入医嘱的同时,可以在一个定制的文本编辑器中录入病历的内容。这种初期的电子病历能实现病历的录入、浏览、保存和分享。但临床应用中发现,在这样的架构下,虽然解决了病历的录入问题,但是在临床上非常关键的病历内容和质量控制环节没有办法在文本型电子病历编辑器中很好实现,主要是受制于病历的结构化支持比较差。 电子病历发展的第二阶段大约是从2003年开始的。在总结了第一代电子病历存在主要问题后(即病历内容结构化、病历词汇规范支持较差的实际情况),电子病历专业厂商取代了传统的HIS厂商成为第二代电子病历发展的主流厂商。这一类的专业厂商在对病历内容和结构进行深入的研究后,开始独立于HIS系统之外开发电子病历系统。第二代电子病历不再专注于HIS的流程,而把主要的精力聚焦在病历的内容。系统通过使用专业化的电子病历编辑器对录入界面的改进,以及提供各种规范电子病历模板的支持和医疗受控词汇表的支持,提高了电子病历内容的有效性和规范性,为基于电子病历内容的数据挖掘打开了通路。此阶段电子病历存在的问题是电子病历的结构化方面缺少标准的支撑,电子病历不能实现院间的共享及院内科室间的共享。 电子病历发展的第三阶段基本始于2008年,第三代的电子病历系统基本上可以称为集成化电子病历。在独立于HIS系统模块发展了将近5年之后,电子病历本身形成了自身体系。基于临床的要求,集成化要求日益突出,一方面与HIS系统的集成要求被提出来,其重点是与HIS医嘱界面的集成(包括医生、护士两个层面);另一方面电子病历被要求集成临床信息系统(包括检验、影像、ICU等内容),总体上实现结果浏览集成。这两方面的集成要求都源于临床的一个共性要求,即医护人员希望两大集成任务保证在一个统一界面完成整个医嘱录入、执行、结果查询和病历录入的工作。 第三代电子病历还在发展中,主体上有两种发展思路:一种是专业的电子病历厂商在第二代电子病历的基础上来完成与HIS系统、临床信息系统的集成工作,这一工作由于HIS医嘱标准欠缺而很难形成产品化的工作;另一种是,传统的HIS厂商购并专业电子病历厂商完成基于HIS的电子病历总体重构。 从以上简要的回顾来看,中国的电子病历系统的发展经历了:源于HIS―独立发展―与HIS集成三个阶段。即使是发展到第三阶段的今天,我们仍然能看到,电子病历在临床的应用中仍存在着众多的问题。 临床应用存在的主要问题及其解决现状 我国电子病历在临床应用的过程中,主要存在着架构、标准、安全、法律四个方面的问题,这四个方面的问题无不制约着电子病历系统乃至整个临床信息系统的发展和应用。 1. 架构问题 第三代电子病历系统的特点是一方面它需要继承第二代电子病历系统专注于内容的专业要求,另一方面按临床工作者的要求它又要重新体现在第一代电子病历系统中注重HIS流程的特性,从而强调集成的要求。在这两方面的要求下,我们发现电子病历架构存在着以下二方面的挑战。 第一,架构要求支持结果和流程。显然电子病历系统是更为重视结果性数据的,这是由于临床上对于结果的关注超过对于过程的关注。但临床业务本身就是过程的集合,并且同时受各种管理流程的控制。这样在电子病历系统的构架中必须重视处理好结果和流程的矛盾,一般来说电子病历本身逐渐无形,其特性体现在医生工作站、护士工作站、医技工作站。从后架构来说,总体上电子病历主要直接管理结果性数据,而过程性数据主要采用间接从其他相关业务系统中调取的方式来实现。这样的集成构架是我们在第一代、第二代电子病历系统中从来没有看到过的,而这种要求在发展中的第三代电子病历系统中也没有完全解决好。新的架构必须保证电子病历浏览独立于电子病历的其他操作。在传统的电子病历构架中,我们更加重视以电子病历的录入为核心的电子病历“产