从二甲双胍优及劣探析糖尿病治疗理念.docVIP

从二甲双胍优及劣探析糖尿病治疗理念专家简介 田慧，教授，主任医师，硕士生导师，现任解放军总医院老年内分泌科主任。兼任中华医学会内科学会委员；军队科技委员会内分泌代谢专业常委、老年学会委员。解放军医学杂志、中国糖尿病杂志、老年多器官疾病杂志、中国实用内科杂志、中国慢性疾病预防杂志编委。 糖尿病有文字记载的历史已有5000多年，了解胰岛素与高血糖的关系不过100多年，口服降糖西药和胰岛素用于治疗糖尿病还不到100年，从中得到的最大益处是使糖尿病患者几乎能够与其他人一样益寿延年，当然先决条件是必须控制好血糖和伴随的代谢异常。有好的降糖药、特别是胰岛素，伴有典型“三多一少”症状的严重高血糖不太容易发生了，症状不明显的中等水平高血糖则潜移默化地造成人体大、小血管病变及相关脏器损伤，常常是等你感觉到了，为时已晚。总结前车之鉴，当今糖尿病治疗的原则是早防早治，强调患者的自我管理，驱动“五匹马车”同行，力争控制血糖、血压、血脂、体重各项指标达到正常人水平。 我国糖尿病防治的水平不容乐观 大多数糖尿病高危患者缺乏早检出的条件和意识，查出糖尿病时已有一定程度的血管病变，甚至是在发生心、脑血管并发症时才发现血糖异常。 大多数糖尿病患者不能正确对待疾病，关键是缺乏防病治病常识和主观能动性，加之种种客观原因，总体控制达标率不到20％。 糖尿病所致相关脏器损伤、致残、致死率逐年增高，均给患者本人、家庭和国家造成精神、经济方面的严重负担。面对如此严峻的现实，全世界的糖尿病及相关领域的专家都在积极呼吁大家关注糖尿病的防治，并将11月14日的“世界糖尿病日”改为“联合国糖尿病日”，我国政府对防治糖尿病的宣传力度也在加强。 误听误信危害多 大趋势的改观还不能解决实际问题，影响患者治疗达标的障碍还很多，媒体的一些不负责任的宣传干扰就很大。且不说那些打着基因治疗、可治愈等诱惑人心旗号、谎借名医院特制药、祖传秘方的广告，今年夸大治疗效果和适应证的“某医院胰岛细胞移植”、过于渲染的“罗格列酮增加心血管事件”和近期“二甲双胍共识”等爆炸性新闻，使得我们对那些仅掌握微薄药品知识的患者大惑不解。打个电话或拿着报纸找医生问问还算明智，自行停药又未及时调整其他降血糖药，反致血糖升高者不在少数。殊不知高血糖才是糖尿病患者最大的危害!我国几千万糖尿病患者，血糖控制达到正常人水平的还不到1/5，由此带来的损害可以说是灾难性的，几乎每分钟都有因糖尿病而死亡或伤残者。缺乏糖尿病防治的知识、缺乏自我克制和管理的意识、缺乏足够的社会医疗保障等等，均是造成以上结果的原因。从穷日子里走过来的人存在的糖尿病易感基因是短时期内无法改变的，而提倡健康生活方式，早防、早查、早治、积极控制各项指标接近正常人，最大程度地减少糖尿病的损害，是可以通过努力做到的。 盲目忌药不可取 2型糖尿病的发展过程大致可分为：正常血糖+高胰岛素血症期、糖尿病前期(糖耐量低减、空腹血糖异常)、临床糖尿病期、糖尿病相关合并症阶段、糖尿病相关脏器损害阶段。如能在前两期发现，积极调整生活方式，就能达到控制标准，必要时也可适当辅用降糖药。一旦确诊糖尿病，单靠自己奋斗就有困难了，降糖药物的合理使用是非常有必要的。目前临床可用的五大类口服降糖西药多是经过长期的研发过程，磺酰脲类和双胍类都是有数十年历史的老药。根据患者自身血糖水平、胰岛素分泌水平、体型、合并症和脏器功能情况选择一到三种降糖药联合治疗，尽可能地减少血糖不正常的时间，才能最大程度地保护自己。有些人总将“是药三分毒”挂在嘴边，却不去仔细研究和观察自己所服药物的效果和副作用，或是不注意生活方式的合理性，就很容易被“忽悠”。其实任何事情都有两面性，包括我们吃的“饭也有三分毒”，不少人就是吃成糖尿病了嘛。 二甲双胍功与过 对降糖药无需过于顾虑，每一类都有效用也有副作用，在此以二甲双胍为例说明。 双胍类降糖药用于临床已有半个世纪，该类药物主要通过促进细胞内无氧糖酵解、抑制肝糖异生和增加脂肪组织摄取葡萄糖而降血糖，同时有抑制肠道食物的吸收和因胃肠道作用抑制食欲的疗效，有助于肥胖糖尿病患者减轻体重。其副作用主要是胃肠道反应(腹胀、腹泻，少部分人发生)和服药过量或缺氧时发生乳酸酸中毒，后者以苯乙双胍更多见(发生率：苯乙双胍约为二甲双胍的2000倍)，故不主张老年人服用苯乙双胍，二甲双胍则无年龄限制。说明书中标注的老年人慎用，与其他许多药物一样，主要是在上市前研究中为去除一些干扰因素，受试者的年龄多被限制在70岁以内，因而缺少高龄人服药的证据。我们观察的90岁以上老年人用二甲双胍治疗，检测的血乳酸水平都在正常范围。二甲双胍不经过肝脏代谢，以原形从肾脏排出，肾脏对二甲双胍的排出能力高于肌酐3倍。该药本身对肾脏、肝脏无毒性作