低血糖致急性心肌梗死1例.doc

低血糖致急性心肌梗死1例1病例介绍 患者，男，65岁，因“头晕，汗出5小时”于2005年10月7日下午6时入院。患者有2型糖尿病病史1年，近日因血糖控制不理想，2天前将服用的格列苯脲从2.5 mg/次，2次/日加至5 mg/日，2次/日，10小时前复查空腹血糖8.1 mmol/L，遂又服格列苯脲15 mg（6片），于服药后5小时出现头晕、汗出、饥饿感、心慌等，持续不缓解，并逐渐昏迷，遂急送我院就诊。查体：体温不升，P 127次/分，R 25次/分，BP 100/80 mmHg，患者昏睡，面色苍白，皮肤湿冷，表情淡漠，呼吸浅促，心音低钝，急查血糖：1.8 mmol/L；心电图示：窦性心动过速，S-T Ⅰ、aVL、V1～V5呈弓背向上抬高约0.3～0.5 mV，S-T Ⅱ、Ⅲ、aVF斜下型压低约0.2mV，TⅡ、Ⅲ、aVF倒置；CK-MB 124 U/L。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，低血糖症，心律失常―窦性心动过速。立即给50%葡萄糖注射液静脉注射，复查血糖6.7 mmol/L，随后尿激酶150万U静脉溶栓治疗，2小时后判断溶栓治疗失败，患者于入院6小时后突然心脏骤停，抢救无效死亡。 2讨论 糖尿病是冠心病的独立危险因素，也是冠心病的等危症。糖尿病对心血管系统的损害主要是高血糖导致的血管病变，由高血糖所导致的糖代谢异常、脂代谢异常、胰岛素抵抗以及氧化应激等共同使机体处于一种慢性炎症状态，引起或加重了血管病变。故高血糖导致的心血管病变是慢性的、长期的，而低血糖引起的心血管事件却是急性的、甚至是致命的。首先，低血糖时，体内的交感神经和肾上腺髓质兴奋，继之肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素分泌增加，这种代偿对保证机体特别是重要脏器的供糖有积极意义，但长期的、持续的低血糖使神经激素过度激活，导致心率增快、血管收缩、心脏负荷增大、心肌耗氧量增加，心脏处于过度应激状态，则可能诱发急性心血管事件。低血糖诱发心律失常、心力衰竭等多有报道[1，2]，因糖尿病患者多合并冠心病基础，故在低血糖时易出现急性心脏事件。其次，低血糖症时因血浆葡萄糖浓度下降，而使心、脑等重要脏器供能不足，加重心脏损害。再次，脑组织几乎无能量储备，葡萄糖为脑部的主要能源，一旦出现低血糖即可导致脑功能障碍，出现头晕、迟钝、视物不清、锥体束征等，甚至意识障碍、血压下降，而血压下降又可使冠状动脉缺血，冠脉血流量下降，诱发心血管事件，本例患者入院时血压100/80 mmHg，也说明了一点。以上因素可发挥协同作用，导致此患者急性心肌梗死的发生，而上述众多因素的参与，可能是患者疗效不佳、抢救失败的直接原因之一。 降糖药物的不合理使用是引起临床低血糖尿病症的主要原因之一，磺脲类降糖药是通过促进胰岛B细胞分泌胰岛素而达到降血糖作用，其主要的不良反应是低血糖。格列本脲是目前作用最强、持续时间最长的一种磺脲类降糖药，它的作用强大而且持久，同样药量的降糖作用要比D860大200倍，口服后吸收也迅速，2～6小时血液浓度达高峰，半衰期10～16小时，持续时间大约24小时。此种药物作用强、作用时间长、药量易蓄积，故使用不当极易发生低血糖反应，临床上一定要从小剂量开始，缓慢加量，老年患者和肝、肾功能不全者更应谨慎使用或尽量不用。此例患者因误服过量格列本脲而诱发急性心肌梗死致死，教训深刻，故对糖尿病患者及家属务必要加强糖尿病健康教育，使他们熟知低血糖的危害及应对措施，以最大限度减少低血糖症的发生，这也说明了糖尿病健康宣教的长期性和重要性。 收稿日期：2006-09-20 1