呼吸道细菌对抗生素耐药性探究.doc

呼吸道细菌对抗生素耐药性探究摘要：儿童呼吸道感染发病率高，抗生素使用频率相当高，不合理使用抗生素甚至滥用将诱导细菌产生耐药，还可能产生选择性耐药菌，从而引起病程迁延、并发症产生、治疗失败等，本文就儿童呼吸道细菌对抗生素的耐药性进行了探讨。 关键词：呼吸道细菌，抗生素，耐药性 1β-内酰胺类抗生素 1.1作用机制 是通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合阻碍细菌细胞壁合成以表现其抗菌活性。PBP按分子量不同可分为5种，每种又分若干亚型：肺炎链球菌的PBP可分为PBPIA，PBP1B，PBP2A，PBP2X， PBP2B ，PBP3 6个亚型；流感杆菌PBP可分为PBPI A ，PBPIB，PBP2， PBP3A， PBP3B， PBP4及PBPS 7种亚型。β-内酰胺类抗生素的抗菌活力，一是根据其与PBPs亲和性的强弱，二是根据其对PBPs及其亚型的选择，即对细菌的作用点而决定的。抑制90%的菌株所需要的最低药物浓度（MIC90）的值可间接反映抗生素与PBPs的亲和性。 1.2耐药机制 其耐药机制因革兰阳性菌和阴性菌的不同而有一定的差别，大体上可以分为三大类： （1）PBPs的基因变异:使β-内酰胺类抗生素无法与之结合，是形成耐药的根本原因，并可进-步转化为高度耐药性菌株。临床医师在临床工作中无法了解这种变异。只有通过药敏实验了解敏感菌、中度敏感菌和耐药菌。 （2）β-内酰胺类抗生素被β-内酰胺酶分解而失活：β-内酰胺酶迄今为止报道的已超过300种。1995年Bush将β-内酰胺酶分为四型:第I型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第Ⅱ型为能被酶抑制剂抑制的β-内酰胺酶;第Ⅲ型为不被所有的β-内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶；第Ⅳ型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。 （3）细菌细胞膜渗透性改变：这是引起菌体内药物摄取量减少，使细胞内药物浓度低下的重要原因。临床上尚不能知晓细菌胞内抗生素的浓度，只能借助文献了解有关抗生素的渗透性。有报道G菌还可通过膜孔蛋白进人细胞，某些细菌对多种抗生素耐药，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。 2大环内酯类抗生素 2.1作用机制 大环内酯类抗生素通过结合细菌核糖体靶位点50S亚基，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，从而抑制蛋白质合成，是快速抑菌剂。 2.2耐药机制 以肺炎链球菌为例，体外耐大环内酯类肺炎链球菌（MRSP）目前定义为：红霉素或克拉霉素MIC1μg/mL，阿奇霉素或地红霉素MIC2μg /mL。部分可伴有多药耐药（MDR），包括对β-内酰胺类抗生素、四环素、喹诺酮类抗菌药等联合耐药。 （1）主动外排机制：由mef基因编码，可将进人细菌内的红霉素泵出菌体外。mef基因是染色体通过结合转移传递的（在化脓性链球菌中为mefA，在肺炎链球菌中为mefE )。该机制将引起低、中度水平耐药（红霉素MIC 1-32 mg/L）。 （2）核糖体靶位改变:通过ermB基因介导，其编码了核糖体甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟残基甲基化，从而阻止了大环内酯同核糖体的结合。23s rRNA甲基化的结果使得核糖体构象变化，将引起了同抗生素结合位点的亲和力减低。这种机制导致高水平耐药（红霉素MIC 54 mg/L ）。由于红霉素、林可霉素及链霉菌素B三种抗生素在细菌的核糖体上有作用的重叠位点，因此该耐药机制对此三种抗生素具有交叉耐药（被称为MLS表型）。 （3）新发现的机制:临床发现有1%-3%的MRSP既无ermB基因又无mefE基因，表明有其他的耐药机制在起作用。如50S核糖体突变，即23s rRNA突变和/或编码L4 ， L22蛋白基因突变。目前发现临床菌株23 s rRNA突变的位点主要有A2058，A2059，C2611等，这些突变改变了大环内酯类抗生素对作用位点的亲和力而造成耐药。 3抗生素的合理使用 3.1耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 肺炎链球菌（SP）是各年龄期小儿肺炎的主要病原菌，其耐药性在国内成人医学界资料较少，因此有认为SP耐药在中国尚不是主要问题。对此，北京、上海、广州3所儿童医院在2000年、2001年开始进行前瞻性研究，结果表明PRSP北京为14. 6% ，42.3 %，上海为35.7% ，55%，广州为59.7% ，50%；SP对红霉素耐药率分别为北京88. 3% ， 87. 9%，上海88.2% ，80%，广州77.2% ，78%，这说明儿童SP耐药远远高于成人。 3.2耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌其耐药率 在中国香港为80%，中国台湾为90.5%，中国大陆为83.3 %，日本为78%。其中阿奇霉素在社区呼吸道感染中，肺炎链