外科创伤休克病人液体复苏治疗体会.docVIP

外科创伤休克病人液体复苏治疗体会【关键词】 复苏术；休克；创伤性 严重创伤、感染、大手术后等危重病人，普遍存在内环境紊乱、代谢改变以及体液容量绝对和相对不足等问题，严重者可导致机体重要脏器功能衰竭，不恰当的液体治疗已成为创伤病人死亡最常见的原因之一，而充分、理想的液体治疗，尤其是目前提出的损伤控制性复苏理论，不仅能维持机体细胞、组织及器官的结构和功能，而且明显降低并发症的发生率和病死率。我院从2000―2006年接收急诊创伤休克病人320例，现将抢救过程中的液体治疗体会总结如下。 1资料与方法 1.1对象男性192例，女性128例；年龄18～72岁；车祸伤76例，矿井顶板砸伤138例，钝器伤58例，锐器伤23例，高处坠落伤25例；胸外伤胸腔出血患者118例，肝破裂患者62例，脾破裂患者51例，肠系膜血管破裂出血26例，下腔静脉损伤5例，胸腹联合伤58例。 1.2方法病人来院后，平卧硬板床，嘱其安静休息，尽量让病人思想上放松，立即快速询问病史，查体，明确受伤部位以及大体伤情，在查体的同时紧急建立静脉通路，一般常两路留置针，必要时放置深静脉，同时予以吸氧，肌注止痛药物，生命体征测量，以上几项措施均由数人同时进行。首先快速输注等张平衡盐溶液或生理盐水，液量要控制，然后快速输注小剂量7.0％～7.2％氯化钠溶液，一般输250 mL即可，紧接着应用羟乙基淀粉人工合成的胶体溶液，一般根据情况应用200～1 000 mL，若病人失血多，一来院时即予以交叉配血，配好后快速输注血浆、浓缩红细胞，以血浆为主，严重病例加用冷沉淀和血小板，此时一般的休克状态均予以基本纠正。在紧急情况下，应用5％碳酸氢钠溶液200 mL，隔8 h后可以重复应用。对于出血未控制的失血性休克病人，我们的体会是一般将收缩压维持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，边液体复苏，边尽快手术止血。 经过以上各项综合措施的正确应用，上述病人均成功复苏，血压升高，心率减慢，神志改善，皮肤温暖，尿量增加，为手术和抢救病人赢得了宝贵的时间。 2讨论 2.1液体复苏的目标外科病人液体治疗的目的是保持微循环的良好状态，人体的代谢都是在器官自主的微循环环境内完成，微循环承担着向组织输送氧气和营养素，带走废物的重要作用。在病理状态下，微循环功能随之发生障碍，主要表现为毛细血管灌注量的减少及毛细血管通透性增加，导致组织缺氧和间质水肿，若病情变化，最终导致器官功能障碍，甚至衰竭。在重度创伤之后，这种微循环功能受损的现象是普遍存在的，只是程度不同而已。所以，目前的观点是把纠正组织缺氧、消除氧债作为复苏的重点[1]。我们的体会是在术前控制性液体复苏为手术赢得宝贵的时机后，手术中仍需积极液体复苏，使身体各组织器官得到充足的氧供。 2.2关于限制性液体复苏与延迟复苏对于创伤失血性休克的病人，抢救最有效的手段是尽早手术止血，止血后应该足量、快速地补充有效循环血量。早期目标性液体治疗，尽快恢复组织器官灌注，有可能降低病死率，未控制出血的创伤休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克，甚至心跳骤停。近年来大量基础研究证实，出血未控制时，失血性休克实施早期积极复苏存在一些值得关注的问题，如稀释性凝血功能障碍，血压升高后，血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供，有可能导致病死率增加。因此，近年来提出了限制性液体复苏和延迟复苏的概念。即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在早期允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和氧供，避免早期积极液体治疗带来的副反应[2]。所以我们的体会是急诊创伤休克病人，术前纠正休克，血压维持在90～100 mmHg，尿量增加，心率下降，边输血边尽快手术止血，不必等到血压完全正常后再手术，那样反而会延误手术时机，造成病人死亡。本组病例经过短期补液输血控制性液体复苏后，均顺利度过手术关，并康复治愈。 2.3关于损伤控制性复苏我们都知道，低体温、代谢性酸中毒、凝血机制障碍，这是创伤病人的“死亡三联征”。我们在液体复苏中，往往只注重低体温和代谢性酸中毒，而忽视凝血机制障碍这一关键因素。近来提出损伤控制性复苏理论：这一理论重点强调凝血机制异常问题，基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。不可否认，传统的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的，但对于约占创伤病人10％的严重创伤病人，伴休克或凝血机制异常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体。损伤控制性复苏理论强调，血压维持在90 mmHg左右，防止血压过高引起再出血。其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，最