外科阻塞性黄疸121例患者围术期治疗体会.doc

外科阻塞性黄疸121例患者围术期治疗体会[摘要] 目的：探讨外科阻塞性黄疸患者的围手术期处理。方法：回顾分析我院近十年来121例外科阻塞性黄疸患者的临床资料。结果：安全度过围手术期115例；死亡6例。结论：外科阻塞性黄疸患者术后并发症高，死亡率高，合理的围手术期处理对减少其并发症及死亡率有重要意义。 [关键词] 外科阻塞性黄疸；围术期 [中图分类号] R657.3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-031－02 外科阻塞性黄疸常要用外科手术的方法解除阻塞，以使引流通畅。由于术后并发症高，死亡率高，如何安全度过围术期及减少术后并发症，除合理的掌握手术适应证、选择适当的手术方式外，手术前的处理亦同样重要。我院1998年1月～2008年1月共手术治疗121例阻塞性黄疸患者，有关围术期处理问题分析如下： 1资料与方法 1.1一般资料 121例中，男79例，女42例；年龄10～80岁，平均49岁。全部病例均根据临床表现、Ｂ超检查、肝功能、尿常规确诊，部分患者辅以ＣＴ扫描、经皮肝穿刺胆道造影术(ＰＴＣ)检查、逆行胰胆管造影(ERCP)确诊。病因：胆道结石85例，胰头癌14例，胆管肿瘤10例，先天性胆总管囊肿3例，壶腹部肿瘤9例。 1.2手术方式 胆道结石：胆总管切开取石加“T”管引流85例。先天性胆总管囊肿：囊肿切除加空肠胆管-Y吻合术3例。胆管肿瘤：肿瘤切除，加胆肠吻合10例；胰头癌及壶腹部肿瘤：胰十二指肠切除19例；姑息手术胆总管十二指肠侧侧吻合4例。 1.3围术期的治疗方法 肠道准备；合并内科疾病的治疗；纠正低蛋白血症改善营养不良；抗生素的应用；凝血机制改善；肝和肾功能衰竭的预防。 2结果 安全度过围术期115例；死亡6例，死亡原因为肝功能衰竭、肾功能衰竭、败血症、腹腔出血。黄疸消退时间：7～35 d，平均16 d。主要并发症：肝功能衰竭2例；肾功能衰竭2例；败血症1例；伤口愈合不良(裂开)6例；腹腔出血3例，肝脓肿2例，胆汁瘘2例。 3讨论 外科阻塞性黄疸直接致死原因主要为黄疸、胆道感染和脓毒血症，因此如何控制黄疸，保护肝细胞功能和预防感染，以及由阻塞性黄疸所致的全身各脏器功能的变化，是提高阻塞性黄疸外科治疗效果的重要基础。 3.1围术期处理 3.1.1肠道准备。术前1 d下午服泻药，如蓖麻油、硫酸镁液或甘露醇，清除肠内容物。术前晚作清洁灌肠；对拟行R-Y吻合的患者口服肠道抗菌药物。 3.1.2心血管疾病是最常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故高龄患者术前应常规作心电图、动态心电图、心功能测定，以便及时发现和处理心血管疾病。心功能不全应积极内科治疗，病情稳定1个月后方可手术。对心肌梗死患者至少稳定6个月后才能手术，但癌症患者应限期手术，故我们常规由心内科、麻醉科、外科医生一起术前讨论，共同制定高血压、冠心病、心律失常等治疗方案，以便及时手术。 3.1.3并存呼吸系统疾病的围术期处理，呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，故术前常规拍胸片，做呼吸功能测定、血气分析，并嘱患者禁烟，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时术前3 ｄ即用抗生素治疗。 3.1.4并存糖尿病的围术期处理，糖尿病是阻塞性黄疸患者的常见并存病，不仅高血糖对患者有危害，而且低血糖对患者危害更大，故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及时发现和处理血糖异常。糖尿病患者术前空腹血糖应严格控制在6.6～8.9 mmol/Ｌ并稳定1周方可手术。术前3 d开始用正规胰岛素控制血糖，不用林格乳酸盐溶液，手术前测血糖1次，术中每2小时测血糖、尿糖各1次，胰岛素一般先用术前量的1/2，术中根据血糖情况调整用量。在补胰岛素情况下给予一定量葡萄糖(4～6 ｇ∶1Ｕ)和氯化钾是保证患者正常代谢和手术顺利进行的有效方法。术后动态监测血糖、尿糖(每日3～5次)，每日给葡萄糖150～200 ｇ。常规全胃肠道外营养，脂肪乳剂占总能量的50%，1/2量胰岛素加入营养混合液中，余1/2量用微量注射泵持续定量注射，并根据血糖、尿糖调整用量。 3.1.5纠正低蛋白血症，改善营养不良。低蛋白血症是指血清清蛋白35 g／L，临床资料表明，血浆蛋白越低，死亡率越高。因此，对于低蛋白血症的患者术前可少量(200 ml/次)多次输入血浆，输入清蛋白，使清蛋白尽可能不低于30～35 g/L，营养不良，阻塞性黄疸尤其是重度者，常伴有营养不良，各种物质代谢均处于负平衡。营养不良可使患者免疫力下降，组织愈合能力差，因而改善营养不良的状况，使阻塞性黄疽患者有能力耐受手术治疗。若短期内经口不能满足营养要求，则辅以胃肠外营养。石景森[1]报