大咯血支气管动脉栓塞治疗及探究.doc

大咯血支气管动脉栓塞治疗及探究[摘要]目的：研究与探讨支气管动脉栓塞治疗大咯血的安全性和临床应用价值。方法：57例大咯血患者进行介入栓塞支气管动脉出血血管。结果：出血完全停止52例。出血量明显减少5例，栓塞后再经内科治疗咯血完全停止。结论：支气管动脉栓塞治疗大咯血是一种安全、有效、操作简便、损伤小的治疗方法。 [关键词]咯血；支气管动脉；栓塞；介入 [中图分类号]R56 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-039-02 咯血是指喉部以下呼吸道任何部位的出血经口排出者。日出血量大于500 ml或一次出血量超过300 ml的即为大咯血。一般病情严重，以往多采用内科保守治疗，在出血部位的诊断和治疗上都存在着较大困难，病死率高。急诊外科治疗风险大，病死率也很高。采用选择性支气管动脉造影及介入栓塞治疗，则可及时发现出血部位，有效地控制出血，挽救患者的生命。我院自2000年起就较早地开展了大咯血的支气管动脉栓塞治疗与研究，共治疗大咯血病人57例并取得了满意的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1．1 临床资料 2000年1月~2006年1月共行介入栓塞治疗大咯血病人57例。其中男41例，女16例，年龄25~81岁，平均53岁，其中支气管扩张29例，肺癌13例，肺结核11例，肺外伤2例，病因不明2例。临床表现为咳嗽、咳痰、咳血，急性发作时持续咯大量鲜血，咯血量最大者达1 100 ml/24 h。 1.2 DSA血管造影 本组57例患者中，右侧支气管动脉出血者21例，左侧支气管动脉出血者23例，双侧支气管动脉出血6例。支气管动脉与邻近肋间动脉存在侧支循环5例，右支气管动脉并右肋间动脉损伤性破裂出血2例。 1．3 方法 1．3．1 插管常规消毒，在局麻下应用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，选用4~5F的RH或Cobra端口选择性导管，根据胸片及胸部CT扫描所显示的出血病灶部位，进行有针对性的插管及造影检查，将导管置于气管分叉部附近寻找病变侧的支气管动脉、肋间动脉及膈动脉的开口部位，进行造影，并分析有无其他异常供血血管存在。有时在主动脉弓部及主动脉弓下部进行造影，即可直接显示出出血灶部位的供血血管的开口部位。 1．3．2 介入栓塞治疗栓塞前需再进行DSA造影，明确导管端口位置处于出血病变供血血管内及没有脊髓供血分支血管后，方可进行栓塞；若有脊髓供血分支血管存在，则需进行更进一步的超选择性插管或用微导管避开脊髓供血分支血管后再进行栓塞。造影剂选用优维显或碘海醇等非离子型造影剂，咯血病变区血管造影表现与原发疾病有关，但基本表现相似，造影剂血管外渗为直接征象，间接征象包括供血支气管动脉扩张增粗，分支血管增多，病灶区血管呈网状、丛状分布。根据不同病因可分别选择明胶海绵、聚乙烯醇颗粒(PVA)、小号不锈钢圈以及药物微囊等不同栓塞物质。目前国际上普遍以PVA为主(直径250~710 μm)，这种颗粒不易吸收，注射方便，但直径小于250 μm的颗粒会造成支气管管壁的坏死。国内仍以明胶海绵使用较为普遍。支气管动脉瘤、蔓状血管瘤选用小号不锈钢圈有利于病变血管永久性闭塞，但对于其他病变而言，单一的使用小号钢圈栓塞不够彻底，远端易形成侧支循环而出现复发出血。当遇到支气管动脉肺动脉瘘，则应选用大颗粒PVA，少量的栓塞剂进入肺动脉支一般不会引起明显的并发症，但若是支气管动脉肺静脉瘘则会引起严重并发症，所以后者应用较粗海绵条或大号钢圈。进行栓塞时应在透视监视下用手推送，应用“低压流控法”将栓塞剂缓慢释放进入出血灶的供血动脉内。当血流明显减慢或停止后，应再次进行DSA血管造影检查，如不再有造影剂外溢即说明栓塞成功；如还有造影剂外溢，则需再进行重复性栓塞。单纯栓塞止血对出血病因无治疗作用，对于结核空洞引起的咯血可先注入抗结核药物，对于肺癌患者栓塞前先进行灌注化疗，常用的联合用药有表阿霉素40~60 mg或呲喃阿霉素40~60 mg，顺铂40~60 mg，丝裂霉素10 mg。术后股动脉穿刺点常规加压包扎，卧床24 h注意观察血压、心率等生命体征，常规使用抗生素3 d。 1．3．3 并发症及处理本组病例未发生明确的脊髓损伤及异位栓塞等比较严重的并发症。大部分病人术后有胸骨后灼热感、咳嗽、胸闷及胸痛，少数病人背痛、肋间痛、发热及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，经吸氧与对症处理1周内均缓解。若一旦发现有脊髓缺血症状应尽早使用血管扩张剂，如烟酰胺、低分子右旋糖酐、丹参等改善脊髓血液循环，同时应用地塞米松及甘露醇脱水治疗，以减轻脊髓水肿，只要治疗及时，绝大部分是可以恢复的。 2 结果 2.1 栓塞结果 本组57例患者中一次介入栓塞术后有52例