老年CAP的诊治策略.ppt

老年社区获得性肺炎的诊治思考 病例一 患者，女 85岁 患者因“发热四天，伴意识模糊半天”收住院 入院查体： T:37.4℃ R: 26bpm Bp: 110/80mmHg HR:92bpm 一般情况差，嗜睡，咽充血，肺气肿（＋），双肺呼吸音粗，双肺底湿啰音；心界扩大，律齐；腹（－） 既往“脑萎缩”病史多年，生活不能自理 该患者可能的诊断是什么？ 您会如何选择治疗药物？ 我国老年社区获得性肺炎现状 目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的 以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有 为肺炎 1988～2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势 1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率 需住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究 研究目的：探讨需住院老年CAP的危险因素，为有针对性的预防、控制老年CAP提供依据 研究方法： 配对病例对照研究,患者分为CAP组和对照组 问卷调查基础疾病、生活质量，检查和评价营养状态 条件Logistie回归分析. 研究对象：入选病例138例,男性90例(65﹪),女性48例(35﹪) CAP组69例,年龄61～94岁,平均(74.5±6.9)岁 对照组69例,年龄60～89岁,平均(73.6±6.9)岁 研究结果—吸烟情况 研究结果——慢性支气管炎情况 多因素分析——吸烟、慢支、肺炎住院史、营养不良是老年CAP危险因素 肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌 衣原体感染率随年龄增加而增加 嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高 基础疾病多——老年CAP的临床特点1 慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一 在住院老年CAP患者中，60 ～91% 患有1种或多种基础疾病，通常难以区分是基础疾病，还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用 基础疾病对老年CAP的影响 起病隐匿—老年CAP临床特点2 ”在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例“1—— Berk 在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化，呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者中也较年轻患者更常见2 临床表现常不典型——老年CAP的临床特点3 症状不典型 缺乏肺炎特征性表现1 咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等 代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等 体征不典型 可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2 实验室检查 老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2 常合并吸入因素——老年CAP的临床特点4 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 导致吸入性肺炎的危险因素 神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷(OSAHS) 意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 局部解剖异常 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管-呼吸道瘘 口腔定植菌的负荷量大 机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降 CNS增加吸入性肺炎发病率 特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%） 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2% vs 7.0% 荟萃分析显示：吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率 康复院吸入性肺炎发病率高 老年吸入性肺炎 吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染 The bacteriology of aspiration pneumonia. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM.Am J Med 1974; 56:202–207 厌氧菌是吸入性肺炎的关键致病原 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％ 抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性 老年CAP抗菌治疗原则 根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级 有无吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危险因素 合并多种基础疾病 营养不良 近期用过抗生素 免疫抑制性疾病 对药物的耐受性 老年CAP的治疗注意点 老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌