脑积水内镜第三脑室造漏术失败并发症的治疗.doc

结核脑膜炎性脑积水内镜第三脑室造漏术失败并发症 结核脑膜炎性高颅压内镜第三脑室造漏术失败并发症 结核脑膜炎性脑积水 分流管置入透明隔间隙或第五脑室内的分流失败并发症 分流成功的裂隙性脑室 结核脑膜炎及脑积水所致记忆和认知力下降的并发症 结核脑膜炎性脑积水治愈环节的复杂性 患者： 方X 性别： 男 职 业：职员 年龄： 50岁 现住址：广东省珠海市 主诉：发现脑积水4月余，三脑室造漏术后意识障碍1月余。 入院前病史： 【发病】： 患者在2013年2月期间因记忆力减退就诊于广东省珠海市中山大学第五附属医院，MRI发现中脑导水管狭窄、侧脑室及第三脑室扩张积水(图1）。 图1：MRI（2013-2-27）：矢状位可见胼胝体穹窿状外膨。 2013年3月初即首诊一周后记忆力减退开始较前加重（近期记忆力下降明显），之后于2013年3月15日到广东省广州市中山大学第一附属医院神经内科门诊就诊，核磁显示脑室无显著变化（图2）。 图2：头MRI（2013-3-15）：矢状位仍可见胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿上抬膨大。 根据临床和脑核磁的表现，医生考虑结核性脑膜脑炎的可能，但因患者有乙型病毒性肝炎和肝功能差的情况，未给予抗痨的“继续观察”性治疗。2013年4月底即发病后的一月余的时候，患者因记忆力下降又就诊于广东省广州市中山大学第三附属医院神经内科，住院按结核性脑膜脑炎给予药物治疗，并给予“间断性”腰穿和检查脑脊液性状的处理。在如此治疗下，患者症状并未改善，虽可经口进食但又出现了间断性呕吐、渐进性走路不稳、大便失禁、记忆力减退加重等新的表现。在至2013年5月4日的期间内，患者曾多次复查过CT或MRI的影像学检查，呈现出脑积水渐进性发展的经过，最终出现了显著的侧脑室旁间质性水肿的表现（图3）。 图3：头CT（2013-04-28）：侧脑室旁可见明显水肿带 2013年5月17日因目光呆滞、反应迟缓，转入广东省广州市中山大学第三附属医院神经外科住院寻求脑积水的手术治疗。在2013年5月21日，患者接受了脑室镜三脑室造瘘术：术中发现第三脑室壁的结构不清，遂改为透明隔造瘘术；因脑室镜手术通道有脑出血的手术并发症，因此给予了右侧脑室引流管放置术。术后次日头颅CT显示有颅内积气和脑室内出血表现（图4）。 图4：CT（2013-5-22）：双侧脑室内出血、双额颅内积气、右侧脑室引流管 2013年5月27日即脑室镜术后6天的脑CT：双侧脑室不对称：右侧消失，左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留（图5）。 图5：CT（2013-5-27）：侧脑室右侧消失左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留。 因右侧脑室消失脑脊液引流不能，遂加用了“间断”腰穿释放脑脊液的处理，之后患者症状渐趋好转，可短距离下床活动。2013年6月5日即脑室镜和右侧脑室外引流术后第15天时复查了脑CT，显示了双侧脑室均变小、脑室内血液吸收良好的结果（图6）。 图6：CT（2013-6-5）：双侧脑室均较5月27缩小，且脑室内积血较前吸收。 当地医生根据CT结果和留置脑室引流已2周时间的情况，“为减少颅内感染机会”，当天给予拔除脑室外引流管的处理。但是在拔除右侧外引流管3天后，患者再次出现了走路不稳等表现。在2013年6月10日即拔除右侧脑室外引流管5天之后，患者复查脑CT显示脑室再次扩大的表现（图7）。 图7：CT（2013-6-10）：双侧脑室明显增大，原脑室内积血基本吸收 医生给予行经腰大池持续引流。腰大池持续引流之后第一天（即2013年6月11日）患者出现频繁呕吐，给予甘露醇脱水未见明显好转，因此在第二天即2013年6月12日再次复查头颅CT，显示脑室系统扩张较前加重（图8）。 图8：CT（2013-6-12）：双侧脑室扩张加重，伴脑室旁间质性水肿 因在腰大池持续引流条件下的CT显示脑室再扩大的表现，医生认为腰大池引流失败或引流管不通，所以给予急诊的左侧侧脑室外引流术并拔出原腰大池引流管的处理，之后只获得了暂时性当天内呕吐减轻的效果。但在2013年6月13日（即左侧脑室引流术后第1天），患者突然出现了一侧瞳孔散大，急查头颅CT显示有左侧硬膜下血肿（图9）， 图9：CT（2103-6-13）：左侧硬膜下血肿，中线右侧移位 此CT检查后立即进行了急诊左侧颞部开颅血肿清除术，术中发现脑膜表面散在点状白色斑点（未取病理、术中影像缺失）。因为开颅术前有脑疝征象，估计医生当时认为术后可能会出现长期昏迷，所以又进行了开颅术后气管切开术。开颅术后患者意识好转但仍嗜睡，反应呆缓。2013年6月14日（即左侧硬膜下血肿清除术后第一天）复查头颅CT，显示左侧硬膜下血肿减少，中线复位（图10）。 图10：CT（2013-6-14）：硬膜下血