血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗.ppt

血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗 血液透析通路 血液透析通路 血管通路狭窄 ?发病机制 ?血栓形成 ?内膜增生 血管通路狭窄 ?分型 ?I型狭窄： 吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处 血管通路狭窄 ?分型 ?II型狭窄： 穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况 第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关； 第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。 血管通路狭窄 ?分型 ?Ⅲ型狭窄： 血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘，狭窄位于头静脉与腋静脉汇合处狭窄。 血管通路狭窄的临床表现 血管通路狭窄 ?诊断条件 K/DOQIguidelines ?血管通路狭窄＞50%，伴有透析时静脉压 升高； ?血管通路血流量减低； ?血管通路再循环率增加； ?血管通路侧肢体肿胀； ?无法解释的透析效率减低。 血管通路狭窄 ?检测方法 K/DOQIguidelines ?尿素再循环测定（双针法＞10%）； ?彩色多普勒超声； 内瘘血流量 血管腔直径 收缩期血流速度 ?血管造影方法； 血管通路狭窄的处理（非血栓性） ?治疗方式 ?经皮的血管成形术（Percutaneous angioplasty） ?血管内的金属支架术（Endovascular metallic stents） ?外科手术治疗（Surgical revision） 血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术） 血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术） ?注意事项 ?穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成； ?扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径； ?气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行； ?常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟； ?首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。 血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术） ?小结 ?血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄； ?高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）； ?再发狭窄可以重复行PTA治疗。 ?优点 ?减少血管损害； ?最大限度保留可利用的血管长度。 血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术） 为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗 ?缺点 ?加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高； ?技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。 血管通路狭窄的处理（外科手术治疗） ?优点 ?治疗血管通路狭窄的金标准； ?最低的狭窄再发率。 ?缺点 ?需要入院治疗； ?缩短了可利用血管的长度。 血管通路狭窄的处理（外科手术治疗） ?手术方法 在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。 血管通路狭窄的处理 ?PTA与传统的外科手术的优缺点 * * 理想的血管通路标准 （NKF-DOQI）guidelines 足够的血流量 长期保持血流通畅 并发症少 NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191 并 发 症 狭窄 血栓形成 肢端肿与缺血 狭窄假性动脉瘤 感染等 NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates 30%的血液透析患者因为 血管通路的并发症入院 美国国立卫生 研究院（NIH）