重症监护室危重病人护理常规.doc

ICU患者疾病护理常规 一、ICU患者一般护理常规 1. 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。 2. 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施： 快速建立静脉通道 (视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 4. 卧位与安全 (1)根据病情采取合适体位。 (2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 (3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 (4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。 (5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5. 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。 6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿， 必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 (1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。 (2)晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 (3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 (4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 (5)加强皮肤护理，预防压疮形成。 11. 心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。 二、高热患者护理常规 1. 观察要点 (1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。 (2) 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。 (3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。 (4) 呼吸节律、频率及血压变化。 (5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。 (6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。 2. 护理措施 (1) 一级护理，绝对卧床休息。 (2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。 (3) 每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。 (4) 降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进行。③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。 (5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。 (6) 及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。 (7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。 (8) 对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的同时补充体液极为重要。 (9) 对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。 3. 健康教育 告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。 三、昏迷患者护理常规 1. 观察要点 (1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。 (3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 (4) 注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。 2. 护理措施 (1) 操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。 (2) 取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30～