中华慈善总会万他维患者援助项目患者变更发药点医生申请表.PDF

中华慈善总会万他维患者援助项目 患者变更发药点/医生申请表 患者姓名 患者编号 邮寄地址及 联系电话 申请内容 □ 变更发药点 □ 变更医生 申请理由 原发药点 新发药点 原医院名称 新医院名称 原注册医生是否 新注册医生是否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 同意患者转出 同意接收该患者 原注册医生 新注册医生 签字盖章 签字盖章 患者签字 填表时间 填表说明：1、各城市医院及注册医生名单，患者可致电项目热线010查询，以便 选择新注册医生。 2、准备变更发药点、医院及医生的患者，需要填写本表，并提供患者本人一寸免 冠彩色证件照一张，邮寄到万他维项目办公室进行审批。 3、办理变更发药点/医生手续的时间约为 1 个月，为避免耽误患者下次领药，建 议您在刚领完药时立刻通过中国邮政邮寄此申请表至北京市100034信箱23 分 箱中华慈善总会万他维项目办公室。 4、变更发药点/医生申请未被批准的，万他维项目办将电话通知患者。