低保证明表.PDF

中国初级卫生保健基金会 低保证明表 姓 名： 年 龄： 性 别： 身份证号码： 低保证号： 照 家庭地址： 省 市 固定电话： 手机： 片 第一联系人姓名： 与您的关系： 联系方式： （盖骑缝章） 申 家庭成员 人（包括申请的父母 / 配偶 / 子女） 请 姓名： 与患者关系：______________ ；姓名：______________ 与患者关系：______________ 人 姓名：______________ 与患者关系：______________ ；姓名：______________ 与患者关系：______________ 填 姓名：______________ 与患者关系：______________ ；姓名：______________ 与患者关系：______________ 写 证明人签字：______________ 证明人职务：______________ 证明人联系电话：_____________ 年 月 日 证明部门盖章 （本栏由申请人常住 / 户籍地村 / 居委会及以上政府部门填写并盖村公章） 名称 联系方式 当 地 当地民政局核准申请人家庭是否属于低保户： □ 是 □ 否 民 政 年 月 日： （公章）备注： 证明人签字： 局 填 申请人所在地民政局的经办人务必填写并签字盖章 写 备注： 此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门审计，请如实填写，如有不实或隐瞒，将取消援助药品资格， 情节严重者将负法律责任。 15 中国初级卫生保健基金会 补充说明 1、申请人信息：当地政府部门（包括居委会、村委会、乡镇政府、街道办事处或以上部门）盖章证明患者情况 2、民政部门填写：信息填写完整、由民政局盖章证明（证明人签字、盖章、联系方式必须为座机） 16