冠心病介治疗的术前准备和术后处理.ppt

* * 冠心病介入治疗的 术前准备和术后处理 刘中华 术 前 准 备 一、 正确选择适应证、识别高危病人 二、 术前常规药物治疗 三、 特殊病情病人的术前处理 四、 心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论 五、 阅片及器械准备 各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI 被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM） 心功能不全（LVEF0.3） AMI并心源性休克 多支和远端血管病变 同支多处病变 A、B、C型病变（B2/C型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、45o弯曲、次全或完全闭塞、口部病变 年龄无上限 适 应 症 一、正确选择适应证、识别高危病人 溃疡及偏心病变 分叉病变 严重钙化病变 血栓病变 50%狭窄且无心肌缺血证据 未保护的50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。 凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。 CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。 AMI急诊介入时的非IRA病变 禁 忌 症 绝 对 相 对 一、正确选择适应证、识别高危病人 高 危 病 人 年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip 3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。 1．抗血小板治疗 ① 择期PTCA：阿斯匹林（巴米尔）0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷75-150mgqd，术前至少48h开始服用。 ② 急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。 二、术前常规药物治疗 2．溶栓治疗 二、术前常规药物治疗 对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。 3．治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。 4．抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。 5．镇静剂 6．抗生素：不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。 二、术前常规药物治疗 1．DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。 2．严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。 三、特殊病情病人的术前处理 3．换瓣术后口服法华林者： 术前3~4天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长2~3倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/日），两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。 三、特殊病情病人的术前处理 4．慢性肾功不全： 术后急性肾衰发生率约9~16%。故CCr30ml/min、无血透条件时一般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前1~2日须补充速尿等襻利尿剂；避免使用肾毒性药物（如非甾醇抗炎药、庆大霉素等）；术前或术中给25%甘露醇100ml、30min滴完，或给NS、GS以扩溶补液；术前12~24h持续静滴小剂量多巴胺（2~3ug/min. kg）扩张肾小动脉以促进利尿。 三、特殊病情病人的术前处理 5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质： 术前一日及术前即刻给地米、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对Asprin导致术中哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA，术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代（维持INR2~3.5，4~6周）。严重过敏反应者（休克、喉头水肿）应立即给地米、肾上腺素等抢救。 三、特殊病情病人的术前处理 6．心功能不全：常规强心、利尿、扩