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加速康复外科理念的现状与展望 疼痛科 刘巧梅 摘要 加速康复外科于1997年由丹麦Kehlet教授首先提出，目前已有18年的临床应用历史，并且在许多外科领域取得了显著成绩，其核心是减少围手术期的创伤应激、减少并发症，缩短住院时间。在我国，加速康复外科的临床研究已有十年的历史，目前在临床应用过程中遇到了一些困难与阻碍，特别受到传统习惯的困扰。今后我们应加大对手术应激及代谢规律的研究，重视应用已有的加速康复外科研究证据，努力实现临床的转化应用，最终达到手术无痛与无风险的目标。 加速康复外科的概念 加速康复外科(fast track surgery)也称之为术后促进康复的程序(enhanced recovery after surgery program, ERAS program)指的是采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施,以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激,加速患者的康复。 内容及应用 其主要内容包括：运用多模式镇痛充分地术后镇痛；早期术后下床活动；早期经口进食；减少或尽量不使用鼻胃管减压；缩短术前禁食水的时间；避免术中过度补液或补液不足；鼓励使用微创手术等。 主要内容 ERAS强调集成与整合，应用领域不断拓展用 Kehlet[1]在提出ERAS伊始，就认识到依赖单一技术或方法来解决围手术期的并发症问题是无效的，一些医疗护理措施本身就有可能引起机体的应激反应。他提出通过多模式方法减轻机体应激及加速患者的术后康复。由于ERAS的临床应用已取得了很大的成功，目前这一概念已在国际上被广为接受，并且扩展应用到了绝大多数的外科领域。欧洲ERAS学会制定了与结直肠切除、胃切除、胰十二指肠切除相关的共识与指南[2,3,4,5]，并召开了多次国际性学术会议。 国内外现状 开展ERAS的主要困难 Kehlet提出ERAS概念时，试图解决患者术后3～4 d仍不能出院的问题。以此为目标，他们梳理出影响术后快速康复的一系列因素。在初始研究阶段，ERAS的优点主要表现在缩短住院时间方面：使用与传统相同的出院标准，与传统方法相比ERAS可帮助患者更早出院；同时内科并发症发生率也明显降低。尽管ERAS的理念及原则很简单，但有资料显示，ERAS提出至今，其临床推广依然缓慢。其原因可能是ERAS的实施需要多个学科的协作，需要改变传统方法及相关的心理及组织因素，后者往往是阻碍ERAS应用的最主要障碍。 ERAS的目标及未来发展方向 我们认为，未来ERAS的一个重要研究方向是如何不断进步以达到手术无痛、无风险的最终目标，其中由手术应激反应及继发的器官功能障碍导致的手术后风险尤应获得关注。在临床工作中，我们可以联合局部麻醉技术、微创手术技术、药物使用来调理炎症反应。有研究结果显示，术前使用一定剂量的糖皮质激素可通过减少炎性反应增加镇痛效果、促进康复速度并减少术后疲劳的发生[11]。对于通常临床较为担心的糖皮质激素对切口愈合及感染性并发症的影响，并没有相关并发症发生的报道。 ERAS的目标及未来发展方向 ERAS方案目前已应用于创伤较大的肿瘤手术，在这部分患者还需关注术前及术后化疗的不良反应。肿瘤相关治疗会对机体功能造成多次打击，包括免疫系统的完整性，这样可增加手术带来的风险。有研究结果显示，肿瘤患者术后早期的并发症将影响患者的长期生存[14]。因此，综合及优化的ERAS方案对肿瘤患者的长期生存可能是有益的。 ERAS的目标及未来发展方向 多学科协作是ERAS方案的重要组成部分，麻醉师、外科医师、外科护士及理疗师的合作，是成功进行ERAS的前提。一些创新性的合作项目已在进行，如在美国实施的围手术期患者之家。这些开拓性的努力弥足珍贵，希望借此让更多的外科医师认识到，将不同学科的专业人士进行整合，可以保证ERAS方案的最佳实施。 小结与展望 ERAS的相关研究需要回归到对手术创伤应激反应的病理生理本质的研究，必须进一步地了解及阐明不同术后并发症的不同发病机制，为以后预防策略提供帮助。同时，需要重视应用已有的ERAS研究证据，以填补知与行之间的鸿沟。尽管ERAS取得了许多进展，但仍需要不断地努力，最终实现手术的无痛与无风险的目标。在中国有关ERAS的临床研究与应用仍处于起步阶段，我们应该深入研究，在不断探索中前行。 加速康复外科的意义 加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之有效、成熟的经验,随着这一理念的推广和应用,也将对外科各种手术围手术期的规范化提出严格的要求. 当前,fast track surgery总的要求,是强化围手术期处理,加速康复,缩短住院日,不增加并发症发生率,不增加返院率,重视价格/效果比. 让我们一起为病