器械植入心律失常的治疗.ppt

在MIRACLE—ICD研究中，误放电情况占了治疗的20％；在COMPANION研究中，误治疗达到38％。这与患者心房扑动(简称房扑)、房颤、房性心动过速(简称房速)或其他室上性快速性心律失常的发生有关，既增加了ICD放电次数，缩短器械使用寿命，又增加了患者痛苦。抗心律失常药物可有效减少这些事件的发生。房颤及室性心律失常是心脏器械植入后最为常见也是最受临床医师关注的心律失常 * 阵发性房颤复律： 普罗帕酮和Ⅲ类的胺碘酮。对无合并严重器质性心脏病的患者，在起搏治疗保护下，急性阵发性房颤时可以选择普罗帕酮，而胺碘酮虽在急性发作早期的复律效果不如普罗帕酮，但其24 h转复率可达80％，而且转为窦律前可降低心室率。对于有严重器质性心脏病患者，则宜首选胺碘酮复律治疗，因其还具有较小的负性肌力作用，对心功能不全患者比较安全。 * 在维持窦律治疗上，普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔及多非利特均可选择，但胺碘酮较为理想 * 胺碘酮口服治疗；对房颤发作急性期伴心功能不全的重症患者，可首选静脉应用胺碘酮。对无其他器质性心脏病变的缓慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并室性早搏或非持续性室速，治疗主要以改善症状为目标，在起搏保护下首选β受体阻滞剂，也可选用普罗帕酮、美西律等。对于植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，恶性心律失常是主要死因之一。对伴发室速或室颤的患者，升级为ICD是首选；如果由于各种原因未能接受ICD治疗，胺碘酮则是 * 起搏治疗 由于抗心律失常药物治疗房颤的疗效差, 副作 用大, 非药物治疗就成为一种重要的治疗措施。近年来, 采用心脏起搏来预防房颤的发生或复发引起了广泛的关注。 * 植入ICD患者如合并阵发性或慢性房颤、房扑，其伴发的快速心室率可能导致ICD不恰当治疗的发生。治疗上单独或联合使用B受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂可以控制心室率，从而减少误识别、误放电的发生。胺碘酮则可在以上治疗禁忌、不能耐受或无效时使用；如仍无效，可行房室结消融治疗。 * * Detrimental * * 持续性房颤的成功率。 * PREPARE Study 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. 2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008. 电击治疗减少了63%*1,2 P=0.003 1、减少误放电--- 非持续性室上速NSVT PREPARE Study: Percent of Patients Shocked 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. Paepare组病人明显减少了电击治疗*1 只有3.6%病人有电击误治疗 1、减少误放电--- 非持续性室上速NSVT CRT植入术后心律失常的治疗 心衰患者是SCD的高危人群，一旦发生症状性心衰，前2．5年的死亡率为20％一25％，其中50％为恶性心律失常所致的SCD。 CARE．HF研究比较了CRT与药物在心衰治疗中的疗效，入选患者813例，随访29个月。 结果：发现CRT与药物组死亡率分别为20％、30％，但SCD分别为32％、35％，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于心功能改善所致，单纯CRT治疗并不能降低SCD发生率。 COMPANION等研究也得出类似的结果。因此对这些植入CRT的患者，为了进一步降低死亡率，升级为CRT-D并联合使用胺碘酮是最佳选择，胺碘酮可以增加电治疗的成功率或减少复发，尤其使用于有血流动力学障碍的室性心律失常患者。对于未能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。 心衰患者因心房增大、神经内分泌因素等而促进房颤的发生，在NYHA心功能I一Ⅱ级患者中16％一20％出现房颤，在Ⅲ一Ⅳ级患者有2l％一35％，是心衰患者常见而危害较大的一种室上性心律失常。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患者，AFFIRM、PACE等四项研究显示控制心室率及预防血栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用β受体阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首选洋地黄类，β受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用；如β受体阻滞剂无效或有禁忌时，胺碘酮可作为首选。 CRT植入术后心律失常的治疗 CRT术后房颤的困难 最大和有效的双腔起搏夺获是保证CRT治疗反应必要的基础； 房颤由于房室失同步和快速的心室率导致双心室起搏夺获的不可靠； 被认为是有效的CRT起搏夺获可能是室性融合波或伪融合波。 IIb→IIa 治疗心衰 药物治疗 心律控制和节律控制 房室结消融