护理不良件.ppt

皮肤科 主要内容 事件定义 事件分级 事件分类 原因分析 报告系统 是指患者在医院就诊、治疗期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。 一、护理 不良事件 用药错误 跌倒 走失 坠床 压疮 其他 二、护理不良事件的分类 参照广东省《临床护理文书规范（专科篇）》护理不良事件报告单中护理不良事件分为10类42种。 1 2 3 4 护理不良事件的分类 5 6 7 护理不良事件的分类 8 9 10 护理不良事件的分类 三、不良事件等级划分 采用香港医院管理局关于《不良事件管理办法》的分级标准，分为0-6级。 不良事件等级划分 不良事件等级划分 3级：间歇性身体机能不健全，需要观察及或医学检验，生命体征发生改变 4级：显著性身体机能不健全，需转送上级医疗单位救治，生命体征显著改变 不良事件等级划分 5级：造成器官、组织损伤，导致功能障碍或丧失 6级：患者死亡 四、不良事件发生的原因 引发护理不良事件的四个基本要素 护理不良事件 医嘱有关因素 护理人员 设备、设施 患者自身因素 护理人员因素分析： B D F A C E 评估不足 沟通不良 查对不严 责任心不强 知识缺乏 违规操作 ★五、护理不良事件报告制度 1、强制性报告 严重的、可预防的医疗差错和可以确定的问题 应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》 2、自愿报告 未造成伤害的事件和近似失误 报告形式 处理流程 评估 发生的原因、过程及结果等。 采取补救措施 1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。 2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。 逐级上报 1、报告形式：口头、电话、书面。 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告。一般不良事件24小时内报护理部。 发生不良事件 讨论分析 填写不良事件报告 1、严重不良事件发生后1~3日内、一般不良事件发生7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室。 记录 事实经过、原因及后果等。 持续改进 1、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。 感 谢 聆 听 ~ * 模板来自于 * *