为清楚完整地记载病人之病情.pptVIP

問診幾大原則 主訴:病人之主要問題。 病史:如何發生至如今情形。 家族史。 個人史。 藥物。 治療情形。 其他補充。 範例 78歲，王先生，獨居。平時生活作息正常。除了高血壓按時規律服藥外，並無其他異樣。 病患於某日上午6:00起床時，突然覺得右上肢乏力。刷牙時覺得無法控制力量。王先生照境子發覺嘴歪一邊，急忙打電話給鄰居請幫忙叫計程車，直接坐到醫院急診室就診。 78歲，王先生，目前獨居(太太過世，2兒皆在美國)。平時生活作息簡單正常。飲食清淡注重養身。最近也無外傷病史、或旅遊史。除了5年前診斷出高血壓後規律服藥(每天一次, norvasc1# qd)外，身體並無異樣。 平時規則運動，不抽煙，偶爾紅酒30c.c睡前。 以前曾因攝護腺腫大開刀，住院2天(台大)，術後解尿正常至今。 王先生有對蝦子過敏，會造成皮膚養及眼睛水腫。 某日上午6:00起床時，突然覺得右手上肢乏力。無法折棉被。無力情形持續5分鐘沒改善，甚至刷牙時牙刷也無法自行控制。王先生照精子，發覺嘴歪向右邊，驚覺可能中風，因此打電話請鄰居叫計程車，在鄰居協助下直接坐到xx醫院急診室就診。 過程中王先生意識都清楚。 右手無力也沒有更加惡化情形。 講話有些口語不清。 並無頭痛、胸悶、抽搐或大小便失禁情形發生。 好的問診，是成功的一半。 醫師問診對病患病情幫助甚大。 詳細的問診，如同警方辦案，對於破案有決定性幫助。 學習問診，有助於溝通技巧，提升人際關係。 問診基本技巧 林高章老師 問診的目的 為清楚、完整地記載病人之病情、病程，以便醫師、護理、及醫療人員之溝通依據。 問診內容是了解疾病之重要依據。 C. 問診好壞決定治療方針。 D. 問診記載(病歷)是醫療糾紛的法律文件。 必需問診的理由 是重要的醫療記錄，是病患病情記載惟一的文字資料， 必須清楚而且詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃，可以作為學習、研究及教學之參考。 醫護人員每天工作的重心。 醫療品質指標之一。 醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據 問診及病歷記載原則 1. 完整性（complete） 2. 正確性（accurate） 3. 周詳性（comprehensive） 4. 一致性（consistent） 5. 易讀性（legible） 6. 即時性（timely） 7. 整合性（integrated） 遵守常用習慣－不使用立可白、不隨便塗改！病歷增刪應以劃線去除，不得塗毀。且應於增刪處簽名或蓋章並加註年、月、日。 盡量不要留白讓別人有加減文字的機會！ 為什麼問不好? 學校沒有教，平時沒訓練。 病人太多，沒有時間問詳細。 缺乏獎懲誘因。 病情不好問：失智、意識不清、或拒絕回答。 主訴(Chief Complaint) 病人最主要之症狀或徵兆。 儘可能引用病人的表達此次求診的直接原因及自覺症狀 以片語表示，並說明發生時間及頻率。(避免使用完整句子來描述。) *(醫學習慣) 儘量引用病人的話或較接近事實的字句。避免使用醫學專有名詞。(失語) Present Illness(現在病史、病況) 想像自己是導演，如何針對一個案，導出最佳結構及劇情。 不可無中生有。 過去病史(Past History) 應包括過去的疾病，手術，意外，依發病的先後描述其症狀，期間，以及治療情況。 若有住院，應詳述其住院的原因，重要的檢查，診斷及治療的反應如何。 再來才將和此次住院無關的疾病如糖尿病，高血壓、消化性潰瘍??等寫在此。 對於食物及藥物過敏，及其嚴重程度，例如是否曾過敏到呼吸衰竭或休克的程度。 過去病史的內容 Regular medications: 何藥？劑量？為什麼？已服用多久？ Operations: 什麼手術？在何處哪位醫師？順利？合併症？ Hospitalizations: 為什麼？誰是主治醫師？住多久？合併症？ 病人最近有沒有吃什麼特別的藥，尤其是在華人社會中草藥（herbs）是很常見的問題。 個人資料史(Person History) 職業的記載很重要，若職業和此次住院有關則應寫到present illness中。 病人的教育程度，婚姻情況，經濟情況及保險，有無運動，抽煙，喝酒，檳榔，並包括其用量和期間，最近戒煙了，為什麼？可能是最近感冒，喘起來沒辦法再抽了。 病人當兵的情況，有無當兵，當兵時是否做過檢查，等等。 用藥史若和present illness無關，則可以在此整理。 Birth Development 家族史 很多疾病和家族史有關。 個別的疾病，包括：cancer, DM, heart diseases, hypertension, CVA, gout, liver diseases, hepatitis B and C, TB, kidney disease