2017年清华大学招收台湾高中毕业生入学申请表.docVIP

附件2：2017年清華大學招收臺灣高中畢業生入學申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性別 一寸照片 出生日期 （公元） _____ /____ /____ (年/月/日) 臺胞證號碼 身份證號碼 現就讀學校 出生地 通訊地址 聯繫電話（含區號） 手提電話 電子郵件 傳真號碼 緊急聯絡人及電話 選報專業志願（按優先順序填寫） 專業志願順序 專業名稱 第一專業志願 第二專業志願 第三專業志願 本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打√。 □是 □否 教育背景 就讀學校名稱 國家（地區） 時間 受教育程度（例如高中） 開始時間 終止時間 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成 績 實得級分 級 距 標 准 總 級 分 標 准 中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長 請填寫你參加過的各種活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動、徵文比賽、創新大賽、公開發表作品等；（2）文體活動：主要包括參加的各種文藝、體育活動；（3）社會活動：如義工活動、學生組織活動、公益活動等。請附獲獎證書影印本、公開發表作品影本和其他有關證明材料。 學術活動 起止年月 投入時間 擔任職務/所獲榮譽/ 在活動中所做的貢獻 打算在大學繼續發展 小時/每週 周/每年 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 文體活動 起止年月 投入時間 擔任職務/所獲榮譽/ 在活動中所做的貢獻 打算在大學繼續發展 小時/每週 周/每年 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 社會活動及其他 起止年月 投入時間 擔任職務/所獲榮譽/ 在活動中所做的貢獻 打算在大學繼續發展 小時/每週 周/每年 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 個人陳述 說明：我們希望借此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計劃和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到清華大學深造的原因等等。字數請控制在800－1000字，請另附頁。 備註 （1）本表為2017年清華大學招收臺灣高中畢業生所用。請在2017年3月28日前，將此表連同其他申請材料郵寄（以收件郵戳為准）到清華大學招生辦公室（地址：中國北京市海澱區清華園1號； 郵編：100084）；同時，請在截止日期前將此表連同其他申請材料的掃描件電郵至admissions@tsinghua.edu.cn（電郵標題為“2017年清華大學招收臺灣高中畢業生申請材料-姓名”） （2）本表可用黑色簽字筆填寫；亦可電腦列印，但需要手寫簽名“申請人聲明”）。 （3）請如實填寫該表，否則將取消申請和錄取資格。 申請人聲明 本人確認所提交的申請信息及其他申請文件均真實、完整、準確，對所有因虛假、錯誤、缺失信息導致的後果負全部責任。本人明確知曉如本人或本人代理人在申請程序中有任何弄虛作假的企圖或者行為都將導致本人失去被清華大學錄取的資格。本人承諾，如被清華大學錄取，將認真履行瞭解並遵守中國法律法規和學校規章制度的義務。 申請人簽名：___________________________ 填表日期：___________________________ 1