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附件3：医师考核相关用表 医师定期考核流程图 医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书编号： 医师执业证书编号： 本次考核医师执业类别开始时间： 年 月 执业注册所在机构名称： 完成政府指令性任务 无 有 （合格 、 不合格） 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 无 有 （合格 、 不合格） 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月至 年 月 考核机构名称： 考 核 意 见 工作成绩 完成工作数量： （合格 、不合格） 完成工作质量： （合格 、不合格） 其它： 医师执业注册机构（医师所工作单位） 公章 年 月 日 考 核 意 见 职 业 道 德 合格 不合格 医师执业注册机构（医师所工作单位） 公章 年 月 日 业务 水 平 测试方式： 测试结果： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见： （同意 、不同意） 考核结论： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备注 注：1、在选定的项目上打钩。 2、考核不合格原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、其它需要说明的问题记入备注栏。 5、执业类别开始时间：取得临床、中医、口腔、公卫执业资格证书的时间（98年前参加工作人员为取得医师或医士职称时间）。 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构： 申请人 性别 填报时间 开始执业时间 年 月 专业 科 室 医师资格证书编号 医师执业证书编号 执行简易程序的条件 1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的； 2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的； 3、经一般程序考核，连续三次合格； 4、具有副主任医师及以上技术职务，考核周期内无不良行为记录的； 5、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的； 6、考核周期内通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的； 7、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的； 8、考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试（含助理医师通过执业医师资格考试成绩合格的）。 符合上述第 条。 符合上述条款的相关证明材料目录: （证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核） 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 单位意见： 同意 不同意 单位盖章： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 医师定期考核人员申报汇总表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填