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新藥基本資料單 藥名 商品名(Brand Name)： 中文名(Chinese Name)： 單位含量/劑型規格(Strength)： 劑型 (Dosage Form) □ 口服 □ 注射(□靜脈 □肌肉 □皮下 □其它(請說明)： ) □ 外用(請說明)： 核准發售國家 (Approved Country) FDA核准日期： (FDA Approval Date) 專利 國內許可字號： (Taiwan Approval No.) 價格 (Price) 健保價 健保碼 建議自費價 每日/每次療程藥費(Daily/Course Cost)： 廠商報價： 廠商/代理商 (Drug Company) 製造廠： (Manufacture) 藥物外觀顏色 圖片(背景需為白底；規格為：寬度200*高度200像素(小畫家屬性)) 形狀 標示(Logo)： 大小 包裝(Package)： 用藥限制適合磨粉適合剝半 專案 □ 經中央衛生福利主管機關公告或核定應執行風險管理計畫之藥品 最大單次 最大單日最大天數 其它(請說明)： 本院類似品項 (Similar Item) 擬取代品項 (Substitute item) 已使用醫院 (Usage Hospitals) 藥理分類 核准適應症 (Indications) FDA： 衛生署： 健保給付規定 (NHI Payment Guidelines) 給付適應症： 給付規定： 懷孕等級懷孕暴露註冊試驗pregnancy exposure registry)資料、懷孕風險摘要與臨床考量 哺乳安全性 (Lactation) 使用禁忌 (Contraindications) 使用注意事項 副作用 常見： 交互作用等級嚴重度處理 作用機轉 (Mechanism of Action) 藥物動力學 (Pharmacokinetics) 吸收： 分佈： 代謝： 排泄： t1/2： Onset： Duration： 劑量 (Dosage) 小兒： 成人： 老人： 肝功能(： 腎功能(： 其它特殊情況： 監控指標 (Monitoring Parameters) 病人資訊 (Patient Information) 請依下頁『民眾衛教單張』格式填寫衛教單張內容『中文』及『英文』版各一份(內文12號字，標題14號字；中文字體：標楷體；英文字體：Times New Roman) ■民眾衛教單張 (必要項目) □有附加其他輔助衛教產品或文宣：__________________(有此項請打勾及填寫衛教輔具內容) 儲存/安定性 (Storage/Stability) 開封後保存期限： (Expiration after Open) 類似藥物比較 (Comparisons) 藥物動力 藥費(每日/每次療程) 藥效 安全性 藥品特色/優勢 (Advantages) 參考文獻 (Reference) 送件聯絡人 聯絡電話： 補充備註 備註： 此表單中藥物圖片需清楚且符合規定；原始照片電子檔案尚需一併繳交。以上資料需同時以電子檔及書面繳交。目前尚無資料者請填無資料，若空白則視為資料填寫不齊全，並將予以退件。民眾衛教單張 學名(商品名)中文名 劑量規格 學名(商品名)中文名 哪些人不應該使用這個藥品？ ？ 是否與食物或藥物？ 應該如何使用學名(商品名)中文名 Patient Information Sheet Generic name (brand name) Strength/dosage form What is generic name of drug? Who should not take generic name of drug? What should I do before taking generic name of drug? Does generic name of drug interact with other drugs or food? Are there other risks? How do I take generic name of drug? 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 106/06/26修正 4/4