青山湖区城乡居民医保参保手册2017年.docVIP

青山湖区城乡居民医保参保手册（2017年） 目 录 一、参保对象及范围…………………………………………… 二、参保时间及缴费标准……………………………………… 三、办理流程及所需材料……………………………………… 四、参保居民参保信息变更…………………………………… 五、城乡居民基本医保待遇…………………………………… 六、就诊、报销流程……………………………………………… 七、殊病门诊办理流程………………………………………… 八、申请异地就医办理流程…………………………………… 九、零星报销程序……………………………………………… 十、统筹基金不予支付的情形………………………………… 十一、医保卡的制作与管理…………………………………… 十二、2017年青山湖区医保定点机构名单…………………… 十三、2017年南昌市各县区互通刷卡试点机构名单………… 一、参保对象及范围 未享受公费医疗和城乡职工基本医疗保险待遇，具有本区户籍或者在本区长期居住（一年以上）的居民。包括： （一）具有城乡户籍且未参加城乡职工基本医疗保险的城乡居民外来经商和务工人员及其未成年子女在本居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险最低生活保障对象2）重度残疾学生和儿童；3）丧失劳动能力的残疾人；4）低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人；5）已失业又未纳入城乡职工基本医疗保险的14类退役士兵；6)重点优抚对象；7)农村五保供养对象；8)城镇“三无”对象；9孤儿；10)70周岁以上（含70周岁）老年人；11)其它符合规定的人员。从城乡居民基本医疗保险基金中普通门诊统筹用于按一定的比例支付参保居民因疾病在基层定点医疗机构门诊就诊发生的符合规定的门诊医疗费用。 1)糖尿病限4500元；2)脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元；3)慢性阻塞性肺气肿限2500元；4)慢性肝炎限3000元；5)肺结核病限2000元；6)精神病限1000元；7)艾滋病限7000元；8）高血压病限3000元；9)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元；10)冠心病冠脉支架置入术后限3000元；11)老年痴呆症限4000元；12)肾病综合症限2000元；13)重症肌无力限3000元；14)癫痫限3000元；15)肝硬化失代偿期限4000元；16)血吸虫病限4000元；17)帕金森氏综合症；18)系统性红斑狼疮；19)再生障碍性贫血；20)恶性肿瘤；21）血友病；22）器官移植后抗排斥治疗；23）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。 患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过7000元/年。 2、特殊病门诊报销比例： 特殊病门诊报销比例根据住院比例报销：三级医院60%，二级医院80%，一级医院90%； ●温馨提示：门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，按照南昌市有关政策执行。 （三）住院补助 1、在一个统计年度内，参保居民发生的医保范围内的住院费用按照下表（表一）的比例进行补助。 居民医保住院补助标准（表一） 定点医疗 机构等级 门槛费（元） 报销比例（%） 床位费 （元） 结合大病补充保险报销限额（元） 一 级 0 90 12 350000 （4.5万+30.5万=35万） 二 级 400 80 16 三 级 600 60 20 未经申报的 医疗机构 800 35 20 补助金额 =（住院总费用－门槛费－自费部分）×报销比例 （四）未成年人意外补助 1、未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。 2、未成年人（不含在校大学生）因自身责任发生意外伤害所发生的门诊目录范围内费用、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。 （五）女居民生育补助 对符合国家计划生育政策的参保女居民一次性分娩费用及产后并发症予以补助，最高限额为顺产1000元，多胎顺产1500元，剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。补助费用低于限额的按实际金额进行补助，高于限额的部分自己承担。 （六）大病补充医疗保险 在一个年度内，城乡居民基本医疗保险进入统筹且超封顶线以上的医疗费用，由大病补充医疗保险按90%比例给予报销，大病保险在一个年度内，最高赔付额为30.5万元。结合统筹基金，参保人年度最高可报销金额为35万元。 六、就诊、报销流程（表二） ●温馨提示：参保居民住院时必须刷卡入院，如遇急诊、抢救等紧急状况来不及刷卡，应在入院后48小时内补刷卡。如未按规定刷卡住院，则所发生的医疗费用不予报销，造成的损失由个人承担。 七、殊病门诊办理流程 （一）特殊病申请：参保人可到医保中心或定点医院的医保办提出申请，并填写《青山湖区城乡基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》。 （二）申办材料受理时间：每月前10个工