动物试验申请表-阳明大学.docVIP

103.11.修訂 國立陽明大學動物Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) of National Yang-Ming University 動物實驗申請表 申請人姓名：(中) 職稱：(中) (英) (英) 二、單位（執行機構；系科所） (中) 聯絡電話： 實驗地點： 系所/大樓 室 三、計畫/課程/試驗名稱：（中） （英） 類別：□醫學研究類；□藥物及疫苗類；□健康食品類；□農業研究類；□教學訓練類；□其他類別 單選 四、計畫主持人: (計畫主持人非申請人請務必勾選下列選項，並附上主要研究人力表及計畫書封面 。申請案件若異常，委員會得要求申請人列席參與討論) 申請人為此計畫 □協同主持人；□共同主持人 五、經費來源： 六、執行期限：至(使用動物之執行時間) 七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓 名 職 稱 參與本實驗期限 參與動物實驗年數 20 __年__月__日至20 __年__月__日 經動物中心訓練者:(請填合格證號) 1.動物中心使用說明會。(必填) 2.動物福祉和動物權。(必填) 3.實驗動物基本(和進階)操作技能課 程。(經計畫主持人指導者免填) 經計畫主持人訓練者:(只限實驗操作 技能) 計畫主持人簽章: 20 __年__月__日至20 __年__月__日 20 __年__月__日至20 __年__月__日 註a：申請人需為本校專任教師及研究人員：講師(含)及助研究員(含)以上。 註b：註：、實驗所需之動物：一年計畫但有跨年度執行者，以兩年計。動物別品系使用數量動物來源動物飼養場所 年 月 日至 年 月 日 動物別品系使用數量動物來源動物飼養場所 註：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。動物請註明公母及重量或年齡 註： 註：如飼養 。註： 九、動物飼養： 由動物中心專人負責由實驗室人員負責 由託養場所負責 如由實驗室人員負責，其對動物飼養之背景與訓練 動物飼養背景與訓練 註:動物移至實驗室時，請遵守以下規定: 兔子、天竺鼠、倉鼠不得超過12小時；大鼠、小鼠不得超過24小時。若動物 停留超過以上規定時間或在實驗室過夜，該實驗室需經IACUC審核核准。 十、簡述研究目的(100字內)： 十一、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）法源依據： □動保法第三條第三項(實驗動物的定義) □動保法第三條第四項(科學應用的定義) □動保法第十五條(科學應用中減量和精緻化) □動保法第十七條(人道終點判斷) □其他: （三）參考文獻： □實驗動物管理與使用指南(A GUIDEBOOK FOR CARE AND USE OF LABORATORY ANIMALS) □GUIDE FOR THE CARE AND USE OF LABORATORY ANIMALS (8th Edition) □其他: （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 組別 實驗分組/處理 動物別 每組隻數 重複次數 h 數量 1 2 3 4 總使用隻數 註h:若實驗重複次數超過3次者，請填寫附錄三。 十二、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二