第65章心包穿刺手术谭惠琼.doc

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第65章心包穿刺手术谭惠琼

第十三部分 操作步骤 第62章 心包穿刺抽液术 心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺,将心包腔内异常积液抽吸或引流出,以迅速缓解心脏填塞或获取心包液,达到治疗或协助临床诊断的操作方法。 适应症 主要适应症 任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有:转移性肿瘤,特发性心包炎,慢性肾功能衰竭,医疗操作等。 心脏填塞伴左心室功能不全。 需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎,肿瘤性心包炎等。 虽经特殊治疗,心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。原因不明的心包积液。 原因不明的心包积液。 一般而言,凡穿刺引流,抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检对患者有直接帮助的,均可进行心包穿刺,心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压,维持心室充盈压。但心包积液本身并不构成穿刺指征,如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者,诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者,均无须心包穿刺。 欧洲心脏病协会(ESC)2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下: Ⅰ类:心包填塞,UCG显示舒张期心包积液20mm,可疑为化脓性或结核性心包积液。 Ⅱa类: UCG 显示舒张期心包积液10~20mm,但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎(进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检),可疑肿瘤性心包积液。 Ⅱb类: UCG显示舒张期心包积液10mm,但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。 禁忌证 择期心包穿刺应避免以下情况: = 1 \* GB3 ①病人烦躁不安,不能配合; = 2 \* GB3 ②未经纠正的凝血障碍如:有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板5万/mm3; = 3 \* GB3 ③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救; = 4 \* GB3 ④心包积液未肯定或积液量甚少; = 5 \* GB3 ⑤心包积液位于心后。但对于急性心包填塞者,前三种情况是属于相对性的,因为此时心包穿刺放液是抢救病人生命的最重要措施。 主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌。因心包穿刺后主动脉内压升高,导致加重出血和使动脉夹层延展的危险,应立即采取外科修补主动脉并术中行心包引流手术。 设备及操作人员 一、主要设备 明诊和核实存在心包积液所需的仪器:超声心动图或X线影像摄影仪。 操作过程进行生命体征监测或急救的仪器:心电监测除颤仪,血压器或血压监测仪,心电图机,复苏设备。 严格无菌环境,无菌手套、口罩、帽子,消毒液。 局麻药物:1%利多卡因。注射器(5ml,10ml)。 送检化验所需试管、培养皿等。 穿刺包:无菌纱布、消毒碗,治疗巾、孔巾,穿刺针(16号或18号短斜面薄壁针,长8cm),手术尖刀,持物钳、血管钳。 心包引流所需物品:J型导引钢丝,扩张管,引流导管(我们常用中心静脉导管,选双腔或三腔型号,亦可选用心包穿刺专用的猪尾导管),缝合针、线,持针钳,三通连接管,延长管,闭式引流袋。 除非是严重急性心包积液心包填塞危及生命,否则心包穿刺应在检查确保必须设备功能完好的情况下进行,目的是使操作安全性最大,并尽可能获得较多的辅助检查资料。 操作人员 心脏专科或急诊医师一名,护士一名协助医师操作;危重症者最好各两名医护人员以协助抢救用药治疗。非紧急抢救心包穿刺治疗需有心胸外科保驾下进行。 操作场所 X线影像导引下在心导管室。 超声心动图导引下可在患者床旁,CCU或ICU病房,心导管室或手术室。 术前准备 常规操作时应做好各项术前工作以保证心包穿刺安全顺利进行。 征得患者的知情同意。 施行超声心动图或X线影像,核实心包积液并定位,最好是术者亲自参与核实和定位,以便术中把握好穿刺针方向。 核实心包穿刺有指征,且无禁忌。 检查确定穿刺所需设备功能良好,描记12导联心电图。 择期手术者禁食4~6小时。 建立静脉通道,必要的术前用药。如紧张焦虑者应用镇静药;无青光眼、明显心动过速者静注阿托品0.5~1.0mg,以预防或减少血管迷走反射导致心动过缓和低血压的发生。 调节病人体位,坐位或30o~40o角卧位。 心包液检查的安排:应准备好器皿收集心包液,特殊检查要事前与实验室联系确定,以确保心包液检查的正确性和阳性率。获取的心包液均应进行常规、生化检查,先分析是渗出性或是漏出性。渗出性心包液:比重 >1.015,蛋白水平 >3.0g/dl,心包液/血浆蛋白比>0.5,LDH >200mg/dl,血浆/心包液LDH比>0.6,葡萄糖 96.1±50.7 mg/dl。漏出性心包液:与渗出性心包液比较各项指标相反,蛋白含量及比重低,心包液LDH或葡萄糖浓度相对低,葡萄糖含量 77.9±41.9 mg/dl。心包液的其他检查应根据临床表现安排:怀疑肿瘤性:细胞学检查,

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