美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性肾脏疾病的应用指引.docVIP

美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性 肾脏疾病的应用指南　慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)严重危害儿童和青少年健康,据美国报道其患病率有增加趋势[1,2]。CDK的主要后果不仅是进展为肾衰竭,且也增加心血管疾病的危险,使患者预后差、花费高,但近年来证据表明如果早期予CKD患者治疗,可改善其预后[3]。因此,2002年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)就如何早期发现CKD患者、分期、评估及治疗等问题颁布儿童和成人慢性肾脏疾病的K/DOQI(kidney disease outcomes quality initiative,肾脏疾病患者生存质量)临床实践指南。下面就适用于儿童和青少年的K/DOQI指南介绍如下[1,4]。　　一、CKD的定义和分期　　通过早期发现和治疗CKD不良预后常能被预防或延缓,且通过常规实验室方法能早期发现。基于肾脏损害的存在和肾功能水平(肾小球滤过率,GFR)可确定CKD,与原发疾病诊断无关。基于肾功能水平,并根据K/DOQI指南的CKD分期标准对CKD患者进行分期　见表1,与原发疾病诊断无关。指南将CKD定义为肾脏损害存在或者GFR60mL/(min·1.73m2)持续3个月或更长,与原发疾病诊断无关。CKD患者应符合以下2条标准之一:1.肾脏损害即肾脏结构或功能异常,≥3个月,伴或不伴GFR下降,有以下1项或多项特征:(1)血液或尿液成分异常;(2)影像学检查异常;(3)肾脏活检异常。2.GFR60mL/(min·1.73m2),≥3个月,伴或不伴上述肾脏损害其他表现。肾脏损害常通过存在于血、尿或影像学中指标来识别,而不是通过肾活检,其中特别强调持续蛋白尿作为一个非常重要肾脏损害指标。定义中CKD包括GFR正常和GFR60mL/(min·1.73m2)而无任何其他肾损害证据。前者理由是实际的肾脏损害常发生在GFR下降前,且这些人正处于增加的CKD不良预后危险中;后者理由是肾功能降至该水平以下表示至少正常肾功能50%丧失,这也是CKD并发症开始增加的一个水平,5种不同CKD分期一般与预期CKD并发症严重程度和性质相符。肾衰竭(CKD5期)定义为GFR15mL/(min·1.73m2),或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)。用GFR水平作为这个指南基点,是因为GFR为总体肾功能最佳测量方法。然而,对具体患者,特别是儿童和青少年GFR值的正确评价,需要了解GFR正常值随年龄、性别和体积差异而变化。青壮年GFR正常值为120~130mL/(min·1.73m2),而在婴儿早期GFR正常值,即使经体表面积校正后,要比该值低多;其后至2岁,GFR随体积增加而增加。因此,表1中用来定义CKD5个期GFR范围仅适用于2岁及以上者。国外应用不同年龄段GFR的正常范围　见表2。 表1　CKD的NKF-K/DOQI分期 分期 GFR* 描述 管理计划△ 1 ≥90 肾脏损害伴正常或 治疗原发和伴病症 升高GFR 延缓CKD进展,降 低心血管疾病风险 2 60~89 肾脏损害伴GFR轻 评估CKD进展概率 度减低 3 30~59 GFR中度减低 评价和治疗并发症 4 15~29 GFR严重减低 准备肾脏替代治疗 5 15(或透析) 肾衰竭 肾脏替代治疗 　*GFR单位mL/(min·1.73m2);△列于表中的CKD更严重阶段的管理计划也包括表中较轻阶段的管理计划 表2　儿童和青少年GFR的正常值(x±s) 年龄(性别) GFR[mL/(min·1.73m2)] 1周(男和女) 41±15 2~8周(男和女) 66±25 8周(男和女) 96±22 2~12岁(男和女) 133±27 13~21岁(男) 140±30 13~21岁(女) 126±22 虽然CKD定义和分期不包括高血压,但应注意是,无论是在儿童还是青少年,高血压均是CKD的一个常见结果,可能是CKD存在的一个指标;CKD和高血压患者肾功能丧失和发生心血管疾病风险更高。因此,高血压患儿和青少年应仔细评价是否存在CKD。　　二、对CKD患者评估和治疗　　对CKD患者评估和治疗首先需要理解以下几个独立但又有联系的概念:诊断、伴随病症、疾病严重程度、并发症、肾功能丧失和发生心血管疾病的风险。　　CKD患者应评估确定:诊断(肾脏疾病的类型);伴随病症(如高脂血症);严重程度:根据肾功能水平来评定;并发症,与肾功能水平相关;肾功能丧失的风险;发生心血管疾病的风险。CKD治疗应包括:基于诊断的特异性治疗;伴发情况的评估和处理;减慢肾功能丧失