医院等级审中的准备体会.ppt

综合医院等级评审准备体会 评审主题 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的主题：“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。要求医院把评审做为持续改进过程。 等级评审内容 共设置7章72节391条标准与监测指标 1-6章共66节354条（重点标准20条，有*标志），用于实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进 第7章共6节37条监测指标（第三节设重点指标27条，有*标志），并可用于医院质量业绩追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估 评审结果判定 结果判定模式：运用质量管理PDCA(Plan-Do-Check-Act)的原理，为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”：“D档、不合格”四档。 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质； 通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。 准备体会 原则：尽量满足等级评审要求，有利于今后工作，有利于医疗安全与质量的持续改进与提高 准备体会 千头万绪 合理分工，细化到人 仔细解读，强化学习 完善制度流程，体现持续改进 总结-改进-提高 准备体会 合理分工，细化到人 根据等级评审任务要求及科室现状，我们分3组。 仔细解读，强化学习 准备体会 完善制度流程，体现持续改进 麻醉药品管理制度 麻醉科输血制度 无痛门诊麻醉工作规范与流程 术后镇痛应用规范与流程 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师值班与交接班制度 麻醉恢复室管理制度 麻醉科质量与安全管理制度 术中更改麻醉方案规定 麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度 云南省第一人民医院麻醉科工作制度 准备体会 准备-总结-改进-提高 准备体会 挑战 机会 体会：麻醉工作得到重视 与麻醉相关标准解读 第三章 患者安全 十大安全目标必须牢记！ 1.确立查对制度，准确识别患者的身份 2.确立在特殊情况下医务人员的有效沟通的程序和步骤 3.确立手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（手术安全核查表和手术安全评估表） 4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5.规范特殊药物的管理，提高用药安全 6.建立临床“危急值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全（不良）事件 10.患者参与医疗安全管理 与麻醉相关标准解读 第四章医疗质量管理与持续改进 1-6节都与麻醉有关 第7节麻醉管理与持续改进：8条，重点标准1条（2项） MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【达到“C”级】 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 材料目录： 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与流程 2.云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表 3. 麻醉科工作制度 4、麻醉岗位职责 麻醉岗位职责 参照卫生部医师岗位职责和等级评审要求制定，尽量满足医院工作需求。 MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 【达到“B”级】 1、除达到“C”要求外，还应 2、主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 材料目录： 1. 上级部门检查督导记录本 【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应 1、麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 材料目录： 1、云南省第一人民医院麻醉手术医疗质量安全小组工作会议记录 2、上级部门检查督导记录本 MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 MQI.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【达到“C”级】