社会保险规则与特点.ppt

北京社会医疗保险的规则与特点－－透过医疗社保看商业险商机 主要内容 北京社会医疗保险的体系架构 企业员工医疗保险 一老一小大病医疗保险 社保缺陷给商业保险带来的商机 北京社会医疗保险的体系架构 企业员工医疗保险的规则与特点（1） 企业员工医疗保险的规则与特点（2） 北京一老一小大病保险的规则与特点（1） 北京一老一小大病保险的规则与特点（2） 社保缺陷给商业保险带来的商机 谢 谢祝伙伴们好运 企业缴纳的社会医疗保险费 员工缴纳的社会医疗保险费 社保保险金管理帐户 社保门诊/急诊报销结算规定 社保门诊/急诊报销结算规定 社保住院/大病报销结算规定 社保住院/大病报销结算规定 北京一老一小大病保险报销结算规定 北京一老一小大病保险报销结算规定 北京一老一小大病保险报销结算规定 * * 李瑛 2007.9.12 北京社会医疗保险体系 农村新型合作医疗保障 企业员工医疗保险 公务员医疗补助 军队人员医疗保障 城镇一老一小大病保险 企业员工医疗保险的规则 保费缴纳 基本医疗保险费（月）：用人单位缴纳9%＋个人缴纳2%（工资中扣） 大额医疗费用互助金（月）：用人单位缴纳1％＋个人缴纳3元（工资中扣） 缴费周期：男－－25年，女－－20年 保险金管理 基本医疗个人帐户 基本医疗保险统筹基金 大额医疗费用互助资金 就医管理 定点医院（每年个人指定3-5家） 定点医院、药店购药（非自费药） 报销结算规定 门诊/急诊报销结算 住院报销结算 企业员工医疗保险的特点 国家强制的所有企业员工参加的保险 企业与员工共同缴纳保费，地区社会保险部门专项管理 大额医疗费用互助资金不足由地方财政适当补贴 就医存在定点医院和用药限制 报销存在起付门槛及上限，保障额度有限 意外身故、残疾保费豁免保障没有包含 享受退休医疗报销保障必须缴费年限满足要求 城镇一老一小大病保险的规则 参保范围 本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁，女年满50岁的居民，参加老年人大病保险 具有本市非农业户籍的大中专、职业学校学生，中小学学生、婴幼儿及16岁以下的非在校少年儿童，参加学生儿童大病保险 保费缴纳与保险期限 老年人大病保险金与保险期限：财政补助1100元＋个人缴纳300元。每年9月1日至11月30日期间一次性缴费，次年1月1日至12月31日期间享受大病保险待遇 学生儿童大病保险金与保险期限：财政补助50元＋个人缴纳50元。每年7月1至9月30日期间一次性缴费，当年9月1日至次年8月31日期间享受学生儿童大病保险待遇 就医管理：定点医院就医，定点医院、药店购药（非自费药） 报销结算规定 北京一老一小大病保险的特点 城市户口的老人、学生、孩子自愿参保的健康保障 个人缴费与财政补贴相结合，地区社会保险部门专项管理 一年期大病保险，参保条件不明确，只报销大病住院及特定病症的门诊费用 就医存在定点医院和用药限制 报销存在起付门槛及上限，保障额度有限 社保的缺陷 缴费与保障无关：交费多少与性别、年龄无关，工资越高，缴费越多，但可享受的保障却人人相同 风险责任共担：无论门诊还是住院均有报销起点、报销比例及报销上限，报销金额越大，个人负担的费用也越大，而且超过报销上限个人要全部承担 保障面不全：只考虑门诊、住院的救治费用报销，对于身残后保费缴纳、住院的收入损失及身故保障都没有考虑 商业保险的特点与商机 缴费与保障相关：缴费多少由性别、年龄、保额决定，保额越高缴费越多，得到的保障也越大。商机之一就是”体现身份，体现公平“ 以小博大风险转移：即使只缴纳了一次保费，也要按保额赔付或报销，不存在按比例报销。商机之二就是”小额转存挡风险“ 保障全面充满人性：充分考虑意外、疾病门诊、住院、伤残、身故、住院收入补偿、残疾保费豁免、满期金返还等利益，体现人文关怀。商机之三就是”关注生存质量、关爱所有生命“ 基本医疗保险费：全部职工缴费工资基数之和的9 % 大额医疗费用互助金 ：全部职工缴费工资基数之和的1% 职工缴费工资基数： 职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数 职工本人月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％的，则以300％为基数 职工本人月平均工资在上一年本市职工月平均工资60%至300%之间的，以职工本人上一年月平均工资为缴费工资基数 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数 《北京市医疗保险规定》实施前已退休的人员不再为其缴纳社会医疗保险费 基本医疗保险费：员工本人上一年月平均工资的2 % 大额医疗费用互助金 ：3元（包括退休员工） 基本医疗个人帐户（个人结算费用帐户） 职工个人缴纳的基本医疗保险费 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的