内镜操作的镇静与麻醉.pdfVIP

——304一 生坐煎丝凼煎盘查垫!!生§且筮塑鲞筮!翅￡!垫』坠g!14咝：丑堂垫!!，坠!：塑，堕!：! ·专家笔谈· 内镜操作的镇静与麻醉 郑曼 近年来，内镜下的检查和治疗在各大医疗中心蓬勃开 在国内，各地的内镜诊疗技术已较为成熟，但有关麻醉的实 展，为疾病的明确诊断和微创治疗开辟了新的发展空间。而 施和管理尚无统一的模式，各地的医疗条件和从业人员业务 全凭静脉麻醉的不断完善和发展，使日间手术量迅速增加， 技能参差不齐。患者是否需要镇静，是选择镇静还是全麻， 其中应用最普遍的是消化内镜下的各种检查和治疗，临床上 是否需要麻醉医师，是否安排麻醉护士以及麻醉药品的选择 retlo- 常见的术式有经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic等，亦是复杂多样，目前尚缺乏全面的统计数据反应国内 鲥echolangiopancrratography，ERCP)、内镜下黏膜切除术水平。 mucosal (endoscopicrD$ection，EMS)和内镜黏膜下剥离术二、国外现状 aubmucosaJ．disscdtion，ESD)等。由此应运而生 (endoscopic 国外早期的内镜检查中，由内镜医师制定一个镇静和麻 的无痛内镜术。旨在让患者在“浅睡眠”的状态下完成内镜 醉的常规程序，由护士执行，常用药物有地西泮、哌替啶等。 检查或治疗，解除患者的焦虑、紧张和恐惧情绪，既能保证诊 内科医爆和护士进行周期性地观察以监护患者，并且没有辅 疗过程的安全和舒适，又便于临床医生的诊疗操作。随着无 助供氧设施。随着内镜检查尤其是可视内镜的发展，许多复 痛内镜技术的广泛应用，临床上对镇静与麻醉的要求也随之 杂的、刺激强的和创伤大的检查与治疗可以在内镜下完成， 日益提高，原则上应达到以下几点要求：(1)诱导迅速而平 麻醉医师介入了许多此类患者的诊疗过程旧J。 稳，(2)内镜操作过程呼吸循环稳定，(3)苏醒迅速而舒适。 门诊手术中心(ambulatorysmgerycenter，AS{2)已成为内 一、镇静与全麻 镜诊疗的主要场所，大约35．8％的内镜医师认可ASC作为 根据镇静深度的不同，用于内镜操作的镇静方法主要包 他们最主要的治疗操作场所。美国2004年的统计中，美国 括中度镇静、深度镇静和全麻。中度镇静指患者对指令和轻 中部地区已有19．8％的内镜操作在Asc完成，而东北部地 刺激仍有反应，且不需要辅助通气；深度镇静时患者难以唤 区仅有0．4％【5J。但大部分麻醉学者仍然坚持手术室是各 醒．仅对较强的疼痛刺激有反应，常常需要适当的辅助通气 种复杂急救的最佳场所№J，最重要的原因是患者的监测和 以维持正常的血氧饱和度；而全麻下即使给予疼痛刺激也不 急救设备需准备于特定位置．其次的考虑包括麻醉人员和助 能唤醒患者，由于自主呼吸受到抑制或药物诱导致使神经肌 手的安排和利用，尽管这不是内镜医师的首要选择。 肉功能受到抑制，因此需要实施正压通气…。 有研究报道，加万例患者由内科医师使用丙泊酚镇静， 麻醉医师不断探索在内镜诊疗操作过程中如何选择恰 顺利完成内镜检查而无一例死亡17J。此类报道，使麻醉医 当的镇静深度或全麻，以期达到最佳的效果。目前，国外学 师是否需要参与内镜镇静成为广泛争论的问题。与此同时， 者报道，在美国和欧洲国家内镜操作下是否选择镇静、是否 国外出现了许多其他的管理模式，包括制定严格的操作程序 选择专业的麻醉医师镇静有明显的地域差异，这些差异包括 由护士来执行(但仍存在气道管理和如何加深麻醉的问题)， 经济条件、患者自身意愿、当地治疗习惯等嵋1。而麻醉医师 甚至患者自控模式【8母J，但是这些模式主要用于普通的内镜检 主要参与儿科患者、有困难镇静史和有生命危险的患者的麻