105年建立癌症病患的中医日间照护整合医疗模式之案例报告.PDF

105 年度建立癌症病患的中醫日間照護整合醫療模式之案例報告 ＜03胃癌切除後心下痞悶＞ 基本資料 姓名:吳 xx 性別：女 年齡：59 現居住地： 職業： 婚姻： 病例號碼： 主訴 ：胃癌術後食慾差已近兩個月 現病史 ： 59 歲女性，有消化性潰瘍及憂鬱症的病史，2015/09/25因持續三個月的胃脘痛 、灼熱伴隨噁心感就診西醫，經診斷為胃腺癌 stage IIIC (pT4a N3b) ，去年10/12 作過 2/3的次胃切除術以及部分肝切除，並於今年 5 月份完成 12 次的 XELOX (capecitabine plus oxaliplatin)化療，目前已改成口服抗腫瘤藥物 tegafur plus leucovorin (UFT/LV) ，但因藥物副作用而噁心感嚴重；另外，之前 oxplantin遺留 手腳末稍麻木，兩者嚴重影響生活品質而導致藥物順從度不高，因此轉往中醫治 療。 就診時患者表示仍食慾差，厭食，食之無味，但近日體重無下降 (體重自去年 胃癌發病至今減輕 10kg) ，口乾但不喜飲，飲水後易胃脹，手腳末稍麻木，且全 身無力，身體輕微顫動，此外，夜眠差，無法熟睡，思慮較多；望診體質瘦，面 色垢黯，表情抑鬱寡歡；舌脈診則顯示弦細長脈，舌色紫鬱，苔白濕。 過去病史 /個人史 /家族史/(婦科胎產史、兒科生產史)/旅遊史 過去病史： Major depressive disorder 手術史：Radical subtotal 2/3 gastrectomy + D2 LNs dissection + B-II anastomosis 個人史：吸煙 =從不 飲酒; =從不 ;檳榔 =從不 ;職業 =銀行退休 婚姻 : 藥物過敏史：無 家族史：母=[糖尿病 ] 旅遊史：台灣南部，近一個月沒有出國旅遊史 中醫四診 1.望診： 整體：精神可、略嫌緊張 形體：瘦 (身高 158cm ，體重45kg ，BMI ：18.02) 姿態：無異狀 面色：面色暗垢，出油 皮膚：無異狀 1 毛髮：無異狀 口唇：偏黯 舌診：舌色紫鬱，苔白濕 2.聞診： 嗅氣味：無異狀 聽聲音：語音細微 ，對答流利，呼吸平順 3.問診： 全身：精神尚可，神識清楚，全身無力，身顫動 情志：抑鬱寡歡 睡眠： 思慮多，淺眠 頭項五官：味覺受損，口乾卻不喜飲 胸部：無特殊不適 腹部：厭食，納差；喝水胃脹 二便：大便 2-3日一行 ，小便可 腰背：無特殊不適 四肢：手腳末稍麻木 4.切診： 脈診：弦細長 觸診：四肢溫暖，腹部不脹滿 ，按之略痛 現代醫學身體 (理學 診察) /實驗室檢查 /影像暨特殊檢查 身體診察 整體狀況：外觀無異常，體型瘦 意識狀況：清楚 生命徵象：血壓及脈搏在正常範圍內，呼吸平順 血液灌流情況：良好 實驗室檢查 時間 項目 檢測值 單位 2016/02/05 CEA 3.5 ng/mL 2015/10/28 WBC 4.9 1000/uL RBC 4.11 million/uL Hb 12.7 g/dL Plt 139 (L)